Надіслати свою хорошу роботу в базу знань просто. Використовуйте форму, розташовану нижче
Студенти, аспіранти, молоді вчені, які використовують базу знань в своє навчання і роботи, будуть вам дуже вдячні.
ГБОУ ВПО ТВЕРСЬКА ДМА МІНЗДАВСОЦРАЗВІТІЯ
Кафедри госпітальної терапії ТА ПРОФЕСІЙНИХ ХВОРОБ
Хронічна Серцева недостатність (ХСН)
Студент 608 групи лікувального факультету
Хронічна серцева недостатність (ХСН) - це синдром різних захворювань серцево-судинної системи, що призводять до зниження насосної функції серця (порушення скорочення і, в меншій мірі, розслаблення), хронічної гіперактивації нейрогормональних систем і виявляється задишкою, серцебиттям, підвищеною стомлюваністю, обмеженням фізичної активності та надмірної затримкою рідини в організмі (формуляр по лікуванню ХСН, Росія).
Основні причини ХСН:
ІХС (> кардіосклероз);
АГ (кожен 3-ий житель Землі);
захворювання міокарда, не пов'язані з ішемічною хворобою серця (міокардит, міокардіодистрофія);
зниження якості життя на 80%;
підвищення ризику раптової смерті в 5 разів;
п'ятирічне виживання: менше половини хворих;
в разі тяжкої ХСН половина пацієнтів помирають протягом першого року;
найчастіша причина госпіталізацій літніх хворих;
кількість госпіталізацій за останні 15 років зросла втричі, а за 40 років - в 6 разів.
Еволюція поглядів на патогенез ХСН:
Діагноз ХСН можливий лише при наявності 2-х ключових критеріїв:
1: симптоми ХСН (задишка або стомлюваність при фізичному навантаженні або в спокої, набряки щиколоток);
2: об'єктивні докази дисфункції серця в спокої (наприклад, ЕХО-КГ, визначення ФВ);
на жаль, немає жодного об'єктивного тесту, щоб можна було об'єктивно довести ступінь ХСН (у цифрах).
Класифікація ХСН за Стражеска-Василенко:
I стадія (початкова) - прихована серцева недостатність, що виявляється тільки при фізичному навантаженні (задишкою, тахікардією, швидкою стомлюваністю);
II стадія (виражена) - тривала недостатність кровообігу, порушення гемодинаміки (застій у великому і малому колі кровообігу), порушення функцій органів і обміну речовин виражені і в спокої:
період А - початок тривалої стадії, характеризується слабко виражені порушеннями гемодинаміки, порушеннями функцій серця або тільки їх частини;
період Б - кінець тривалої стадії, характеризується глибокими порушеннями гемодинаміки, до процесу залучається вся серцево-судинна система;
III стадія (кінцева, дистрофічна) - тяжкі порушення гемодинаміки, стійкі зміни обміну речовин і функцій всіх органів, незворотні зміни структури тканин і органів.
Недолік: не дає можливості оцінити функцію хворого.
Класифікація ХСН за NYHA:
I клас - обмеження відсутні. звичайна (звична) фізичне навантаження не викликає вираженої стомлюваності, задишки або серцебиття (але є захворювання серця!);
II клас - легке (незначне) обмеження фізичної активності. задовільне самопочуття у спокої, але звична фізичне навантаження викликає стомлення, серцебиття, задишку або болю;
III клас - виражене (помітне) обмеження фізичної активності. задовільне самопочуття у спокої, але навантаження менше звичайної призводить до появи симптоматики;
IV клас - неможливість виконання будь-якої фізичної навантаження без погіршення самопочуття (появи дискомфорту). симптоми серцевої недостатності є навіть у спокої і посилюються при будь-якому фізичному навантаженні.
Тест з шестихвилинної ходьбою максимально швидким кроком:
ФК III: 300-150 м;
ФК IV: менше 150 м.
До терапії хворих ХСН
Цілі лікування хворих ХСН:
усунення симптомів захворювання (задишки, серцебиття, підвищеної стомлюваності, затримки рідини в організмі);
уповільнення прогресування хвороби шляхом захисту органів-мішеней (серця, нирок, мозку, судин, м'язів);
поліпшення якості життя;
зниження числа госпіталізацій;
продовження життя хворого (поліпшення прогнозу).
Загальні заходи при лікуванні хворих ХСН:
різке обмеження (при можливості - виняток) вживання алкоголю (1 його молекула утримує 5 молекул води; це потужний індуктор апоптозу кардіоміоцитів);
зниження маси тіла у огрядних пацієнтів;
корекція гіпертензії, гіперліпідемії і СД;
обмеження споживання солі і рідини (до 1-1,5 л / добу);
щоденне зважування для виявлення прихованих набряків;
регулярні помірні фізичні навантаження (найкраще ходьба);
уникати прийому антиаритмічних засобів (володіють кардіодепресивний ефектом), більшості антагоністів кальцію (верапаміл: кардіодепресивний ефект, ДГП: активують симпатичну нервову систему), нестероїдні протизапальні засоби (більшість їх затримує рідину в організмі, підвищує артеріальний тиск, знижує активність ІАПФ і в-АБ).
Лікарська терапія ХСН
«Негативні» нейрогуморальні зміни при ХСН:
підвищення симпатичної активності (підвищення концентрації адреналіну і норадреналіну);
підвищення активності реніну та ангіотензину II;
підвищення активності альдостерону;
підвищення рівня ФНОб;
підвищення рівня ендотеліну, вазопресину, вазоконстрікторних простагландинів;
і ряд інших ефектів.
Три групи препаратів:
Основні препарати: 5 груп. Ступінь доведеності А.
Препарати №1 в лікуванні ХСН - інгібітори АПФ.
Основні ефекти АТII:
потенціює активність інших нейрогормональних систем (симпатоадреналової, АДГ, ендотеліну, альдостерону);
ішемія нирок, затримка натрію і води;
коронарна і системна вазоконстрикція;
токсичне ушкодження самих кардіоміоцитів, стимуляція їх апоптозу;
гіперплазія і диференціація фібробластів і ін.
Роль циркулюючої і тканинної РААС:
РААС плазми (10%) - короткочасні ефекти:
серце: позитивний хронотропний і аритмогенного ефект;
нирки: затримка натрію і води;
Тканинна РААС (90%) - довготривалі ефекти:
серце: гіпертрофія міокарда;
нирки: клубочкова гіпертензія;
судини: гіпертрофія гладком'язових клітин.
включення в комплекс терапії ІАПФ не тільки покращує клінічний перебіг захворювання, але і знижує ризик смерті;
застосування ІАПФ навіть при початковій дисфункції ЛШ дозволяє сповільнити прогресування ХСН і наступ декомпенсації.
Зазвичай використовуються при ХСН:
каптоприл 50-85 мг;
еналаприл 10-20 мг / добу;
Побічні ефекти: кашель, слабкість.
більше доза - більше ускладнення;
частий кашель (реально - 4-8%).
Можливо ускользание ефекту за рахунок утворення АТII з ангіотензиногена в обхід АПФ.
Правила призначення ІАПФ:
не призначати при вихідному АД менше 90 мм рт. ст .;
при початковій гіпотонії необхідна стабілізація АТ перед призначенням ІАПФ (напівпостільний режим, невеликі дози кортикостероїдів, дигоксин 0,25 мг всередину або в / в і / або допамін 2-5 мкг / кг / хв, альбумін в / в);
уникати одночасного призначення в-АБ і вазодилататорів);
перед застосуванням ІАПФ уникати великого діурезу і надмірного зневоднення хворого);
дозування ІАПФ починати з дуже малих доз і дуже повільними титрами;
першу дозу - на ніч.
Дози ІАПФ для ХСН (в мг):
Едніт - 15,6 мг = 1,3;
енам - 33,6 мг = 2,8.
непризначення ІАПФ при ХСН не може вважатися виправданим і свідомо веде до підвищення ризику смерті хворих.
Препарати №2 - в-адреноблокатори (.)
(? - тому що протипоказані при зниженні скоротливої функції серця)
Негативний вплив підвищеного вмісту адреналіну і норадреналіну:
збільшення пейсмейкерной активності клітин міокарда (зростання ЧСС, проаритмогенну ефект);
перевантаження кардіоміоцитів кальцієм (їх загибель шляхом НЕКРОЗУ);
зростання гіпертрофії міокарда;
провокація ішемії міокарда;
САС: активація при ХСН
Різні дослідження показали:
тривале лікування в-АБ знижує ризик загострення декомпенсації і подовжує життя пацієнтів;
тривале застосування в-АБ при ХСН призводить до зростання ФВ і насосної функції серця.
Двухфазность впливу в-АБ на міокард хворих ХСН:
в перші 2 тижні лікування СВ може знижуватися і протягом ХСН навіть кілька погіршується;
потім в результаті зменшення тахікардії і споживання міокардом кисню гібернованого (сплячі) кардіоміоцити відновлюють свою активність і СВ починає рости.
Тривала терапія в-АБ:
гальмує і викликає регрес патологічного ремоделювання;
покращує функцію міокарда (зниження тахікардії, гальмування анаболізму);
знижує електричну нестабільність;
побічно зменшує активність іншим нейрогормональних систем (РААС).
N.B. У хворих в серці менше в-блокатори.
БАБ знижують смертність на 29% (показник більше, ніж у ІАПФ).
Найкраще для лікування ХСН підходять:
метопролол-SR - починаємо з 5-12,5 - до 100 мг / добу;
карведилол - 3,125 - до 50 мг / добу;
бісопролол - 1,25 - до 10 мг / сут.
Титрувати добові дози!
Вимоги до терапії в-АБ:
не можна починати, якщо у хворого нестабільний стан (якщо потрібне введення діуретиків, засобів з інотропною дією);
стартовий період терапії БАБ повинен займати від 2 до 6 тижнів (15-30% пацієнтів відзначають в цей період значущі побічні ефекти);
починати з малих доз (1/8 лікувальної дози);
краще призначати додатково до ІАПФ.
Препарати №3 - діуретики
показані лише при клінічних ознаках і симптомах затримки рідини в організмі (тобто при застійної СН);
переважно разом з ІАПФ;
критерій достатньої дози - зменшення маси тіла на 0,5-1 кг / добу;
петльові. підвищують екскрецію натрію на 20-25%, підвищують виведення вільної води;
тіазидні. підвищують екскрецію натрію на 5-10%, не збільшують кліренс вільної води.
Препарати №4 - серцеві глікозиди
При ХСН застосовують тільки ДИГОКСИН.
кардіальні ( «+»: іно-і батмотропний, «-»: хроно- і дромотропний);
екстракардіальні (зниження активності РААС, рівня катехоламінів, ПНФ);
невеликі дози СГ в основному впливають на екстракардіальні механізми. патогенез хронічний серцевий недостатність
Недоцільно призначати СГ при наступних станах:
порушення діастолічного наповнення ЛШ (мітральний стеноз, рестриктивні ураження серця, гіпертрофія ЛШ без ознак дилатації);
СН з високим викидом (тиреотоксикоз, анемії);
загальна смертність: + 1%;
смертність від СС захворювань: + 3%;
смертність від ХСН: -10%;
шлуночкові аритмії: + 12%;
госпіталізація (ХСН): -28%.
обережними застосування невисоких доз у хворих з мінусовим ритмом, особливо при низькій ФВ, виправдано з клінічної точки зору: це не покращує прогноз і не уповільнює прогресування, але покращує якість життя;
при миготливої аритмії може застосовуватися в якості засобу першої лінії;
при мінусових ритмі дігоксин - IV препарат після ІАПФ, БАБ і сечогінних.
Препарат №5 - спіронолактон
знижує ризик загальної смертності на 29%;
в т.ч. по серцевим причин - 31%;
середня доза - 27 мг / кг.
Додаткові препарати: ефективність і безпеку вимагають уточнення. Ступінь доказів В:
антагоністи АТII - використовують при непереносимості ІАПФ (лозартан, ірбесартан);
кардіопротектори (мілдронат, триметазидин і ін.) - короткими курсами для посилення скорочувальної здатності серця:
милдронат обмежує транспорт через мембрани мітохондрій довголанцюгових жирних кислот, в той час як коротколанцюгові можуть вільно проникати і окислюватися;
предуктал (триметазидин) гальмує в мітохондріях в-окислення всіх жирних кислот, це не заважає накопиченню активованих жирних кислот в мітохондріях.
Допоміжні засоби: ефекти не відомі. Ступінь доказів С:
периферичні вазодилататори (нітрати) - тільки при супутньої стенокардії і набряку легенів;
блокатори кальцієвих каналів (тільки амлодипін) - «зверху» на ІАПФ при вираженій клапанної регургітації, високої артеріальної та / або легеневої гіпертензії;
антиаритмики (тільки III групи) - тільки при життєво небезпечних аритміях;
ГКС (преднізолон, метилпреднізолон) - при завзятій гіпотонії і як «терапії відчаю» при неефективності інших препаратів;
Неглікозидні інотропні стимулятори (допамін, добутамін) - короткими курсами при загостренні і ХСН із впертою гіпотонією;
ацетилсаліцилова кислота (? - НПЗП) - застосовують хворим після перенесеного інфаркту міокарда;
непрямі антикоагулянти (тільки варфарин) - при дилатації серця, внутрішньосерцевому тромбі, миготливої аритмії, після операцій на клапанах серця.
Розміщено на Allbest.ru