При тривалості захворювання більше 2міс (8нед) емпіему плеври вважають хронічною.
Етіологія і патогенез. Хронічна емпієма є результатом гострої. Причиною цього можуть бути особливості патологічного процесу і помилки, допущені при лікуванні хворого на гостру емпієма плеври.
До першої групи причин відносять наявність великої бронхоплеврального свища, що перешкоджає расправлению легкого і обумовлює постійне інфікування плеври; поширену деструкцію легеневої тканини з утворенням великих легеневих секвестрів; багатопорожнинні емпієми; зниження реактивності організму хворого.
До другої групи причин відноситься недостатньо повне видалення ексудату і повітря з плевральної порожнини при проведенні лікувальних пункцій і дренування; нераціональна антибактеріальна терапія; недостатньо активне проведення заходів, спрямованих на расправление легкого і лікування процесу, що зумовило розвиток емпієми плеври; ранні широкі торакотомии, після яких не створюються умови для герметизації плевральної порожнини.
Тривалий запальний процес в плеврі сприяє утворенню товстих неподатливих рубцевих спайок, які утримують легке в спав стані і зберігають гнійну порожнину. Це призводить до поступового виснаження хворого внаслідок втрат білка з гнійними виділеннями і амилоидозу органів і тканин.
Клінічна картина і діагностика. При хронічній емпіємі температура тіла може бути субфебрильною або навіть нормальною. Якщо порушується відтік гною, вона стає гектической, хворого турбує кашель з гнійною мокротою.
При огляді виявляють деформацію грудної клітки на стороні емпієми внаслідок звуження міжреберних проміжків. У дітей розвивається сколіоз з опуклістю в здорову сторону.
Перкуторно дані залежать від ступеня наповнення порожнини гноєм.
Дихальні шуми над емпієми не вислуховуються.
Для уточнення розмірів емпіематозной порожнини виробляють плеврографію в положенні лежачи на спині і на хворому боці; якщо можливо, виконують комп'ютерну томографію. При підозрі на бронхоплевральний свищ показана бронхографія.
При неефективності цих заходів для ліквідації гнійної порожнини виробляють плевректомію або обмежену торакоміопластіку (резекцію 3-5 ребер над порожниною) і тампонаду санированной залишкової порожнини м'язовим клаптем на ніжці ( "жива пломба"), який кількома швами фіксується до плеври. При цьому ліквідується бронхоплевральний свищ. Ця операція дає порівняно хороші функціональні і косметичні результати. В останні десятиліття велика торакопластіка з видаленням 8-10 ребер не застосовується.
При великих розмірах гнійної порожнини виконують плевректомію (декортикації) легкого. Операція полягає в висічення всіх спайок, що покривають легке і костальной плевру, після чого легке розправляють. Функція його відновлюється.
При бронхоплевральном свище, що підтримує хронічне нагноєння в плевральної порожнини, показана тампонада бронха м'язом на ніжці (по Абражанову). При множинних свищах, наявності в легкому хронічного запального процесу (хронічний абсцес, бронхоектази) показана плевректомія з одночасною резекцією ураженої частини легені.
22. Ахалазія кардії (кардіоспазм): класифікація, клініка, діагностика, ліку-ня.
Ахалазія - нервово-м'язову захворювання, що виявляється стійким порушенням рефлекторного відкриття НСС при наближенні до нього ковтнув їжі.
Класифікація за стадіями
I стадія - непостійний функціональний спазм без розширення стравоходу
II стадія - стабільний спазм з розмитою розширенням стравоходу
III стадія - рубцеві зміни (стеноз) м'язових шарів НСС з вираженим розширенням стравоходу
IV стадія - різко виражений стеноз кардії з великою дилатацією, подовженням, S-подібною деформацією стравоходу і езофагітом.
Класифікація по рентгенологічних ознаками:
1 тип - помірне звуження дистального відрізка стравоходу з одночасною гіпертрофією і дистрофією його циркулярних м'язів. Дилатація стравоходу виражена помірно, ділянку розширення має циліндричну форму.
2 тип - значне звуження дистального ділянки стравоходу, атрофії його м'язової оболонки і часткове заміщення м'язових волокон сполучною тканиною, виражене розширення супрастенотіческого відділу стравоходу і його S-образна деформація.
Клініка. Тріада симптомів: дисфагія, регургітація, біль.
Дисфагія - основний симптом. Іноді виникає раптово, іноді поступово. Посилення дисфагії у більшості хворих відзначають після нервового збудження, під час поспішної їди, при прийомі щільною, сухий і погано прожувати їжі. Іноді спостерігають парадоксальну дисфагію: щільна їжа проходить в шлунок краще, ніж рідка і напіврідка. Ступінь дисфагії може залежати від температури їжі. Хворі поступово знаходять прийоми для полегшення проходження їжі в шлунок (ходьба, гімнастичні вправи, заковтування повітря і слини, питво теплої води і т. Д.). Виражену кахексию спостерігають рідко.
Регургітація при невеликому розширенні стравоходу настає після декількох ковтків їжі. При значно розширеному стравоході вона буває рідшою, але багатою. Регургітація зумовлена сильними спастичними скороченнями стравоходу, що виникають при його переповненні. У положенні лежачи і при сильному нахилі тулуба вперед виникає механічний тиск вмісту стравоходу на верхній стравохідний сфінктер, який розтягується. Нічна регургітація пов'язана з деяким зниженням тонусу верхнього стравохідного сфінктера.
Біль за грудиною може бути пов'язана зі спазмом стравохідної мускулатури. Вони усуваються прийомом нітрогліцерину, атропіну. Однак у більшості хворих біль виникає при переповненні стравоходу і зникає після відрижки або проходження їжі в шлунок.
Відрижка повітрям, нудота, підвищене слиновиділення, печіння по ходу стравоходу, неприємний запах з рота також обумовлені затримкою і гниттям їжі в стравоході.
1. Рентгенологічне дослідження: звуження термінального відділу стравоходу з чіткими, рівними, що змінюються при перистальтиці контурами, що мають форму перевернутого полум'я свічки. Стравохід розширено над місцем звуження в різного ступеня, подовжений і викривлений. Перистальтика стравоходу у всіх хворих різко порушена: скорочення ослаблені, мають спастичний характер і недостатню амплітуду.
2. Езофаготонокімографія - графічна запис скорочень і тонусу стінок стравоходу і його сфінктерів. У нормі після ковтання по стравоходу поширюється перистальтическая хвиля; нижній сфінктер в цей момент відкривається, тиск в стравоході падає. Після проходження перистальтичні хвилі сфінктер знову закривається. При ахалазії кардії відсутній рефлекторне розслаблення НСС, порушується перистальтика стравоходу. Спостерігаються різні ковтальні і внеглотательние спастичні скорочення, місцеві скорочення, пропульсівние перистальтичні скорочення.
3. Езофагоскопія: потовщені складки слизової оболонки, ділянки гіперемії, ерозії, виразки (прояву езофагіту). Езофагоскопа вдається провести через звужену ділянку -> функціональний характер змін.
4. Фармакологічні проби - нітрогліцерин (знижують тонус м'язової оболонки і НПС, полегшує проходження вмісту стравоходу в шлунок), холінотропних препарати (ацетилхолін, карбахолин) - навпаки, стимулюють. При кардіоезофагеальном раку і органічних стенозах стравоходу обидві проби бувають негативними.
Консервативна терапія при ахалазії застосовують тільки в початкових стадіях захворювання, як доповнення до кардіоділатаціі і при підготовці хворих до операції. Їжа механічно і термічно щадна, харчування дробове, останній прийом їжі за 3-4 год до сну. Зменшення дисфагії в I-II стадіях - прийом нитропрепаратов, ганглиоблокаторов, антагоністів кальцію (ніфедипін). При езофагіті промивають стравохід слабким розчином антисептиків.
Основний метод лікування - кардіоділатація за допомогою балонного пневматичного кардіоділататор (насильницьке розтягуванні звуженої ділянки стравоходу в будь-якій стадії захворювання). Після процедури призначають постільний режим і голод на 2-3 годин до зникнення болю. Протипоказаннями до її застосування є портальна гіпертензія з варикозним розширенням вен стравоходу, виражений езофагіт, захворювання крові, що супроводжуються підвищеною кровоточивістю.
Хірургічне лікування проводять за наступними показниками: 1) неможливість проведення кардіоділатаціі; 2) відсутність терапевтичного ефекту від повторних курсів кардіоділатаціі; 3) рано діагностовані розриви стравоходу, що виникають під час кардіоділатаціі; 4) III-IV стадія ахалазії; 5) підозра на рак стравоходу.
· Екстрамукозная кардіоміотомію Геллера з абдомінального доступу (рідко в зв'язку з успішним застосуванням балонної дилатації). У стравохід вводять зонд, потім поздовжньо розсікають тільки м'язову оболонку термінального відділу стравоходу на протязі 8-10 см. Кардіотомію Геллера поєднують з фундоплікаціей по Ниссену (дно шлунка обгортають навколо стравоходу, створюючи манжетку, що перешкоджає ввезенню шлункового вмісту в стравохід для попередження розвитку пептичної езофагіту) .
· Субтотальная резекція стравоходу з одномоментною езофагопластика ізоперістальтіческім шлункової трубкою з анастомозом на шиї - у хворих при IV стадії, вже перенесли невдалі кардіопластіческіе операції, що ускладнилися розвитком рефлюкс-езофагіту.