Хірургічна інфекція лімфатичної системи
Можуть бути різні рівні ураження лімфатичної системи, при цьому запальні захворювання даної системи підрозділяються на:
1. Капілярний лимфангит (рожа).
2. Лимфангит, що вражає збірні і стовбурові судини.
Рожа (erysipelas) - гостра хірургічна інфекція, в основі якої лежить капілярний лимфангит шкіри (дерми). При цьому розвивається захворювання, що виявляється гострим серозним, швидко поширюються запаленням власне шкіри, рідше слизової оболонки, різко обмежене від оточуючих незмінених тканин. Найбільш часто уражається обличчя і гомілку.
Рожа була добре відома лікарям давньої Індії - Гіппократом, Галену. У XIX ст. І. Земмельвейс розглядали пику як заразну хворобу і нерідко як раневую інфекцію.
Етіологія. Збудником пики є гемолітичний стрептокок групи А (streptococcus pyogenes). Вперше він був виділений при пиці в 1874 році і Т. Більрот.
Патогенез. Джерело зараження екзогенний - через вхідні ворота (дрібні подряпини, расчеси, потертості) відбувається контамінація. Рідше можливий ендогенний занос інфекції по лімфатичних шляхах. Однак для розвитку бешихи може не вистачити впровадження стрептокока в шкіру або слизові оболонки. Захворювання частіше виникає на тлі особливої реактивності організму, специфічної сенсибілізації до стрептокока, що виникає при хронічної стрептококової інфекції, порушення венозного, артеріального і лімфообігу.
У розвитку бешихи простежуються наступні періоди:
1. Період інкубації, що триває від декількох годин до декількох діб.
2. Період гострого бешихи (від 7-8 днів до 2-х тижнів).
3. Одужання (2-4 тижні).
Імунітету після перенесеного захворювання, як і в більшості випадків при стрептококових інфекціях не виникає.
Виникає при цьому сенсибілізація обумовлює схильність до рецидивів даного захворювання і повторним формам.
Поширення процесу в основному лимфогенное у вигляді:
1. повзучої форми, що розповсюджується в усі сторони від основного вогнища;
2. мігруючої форми - поява нових вогнищ в різних ділянках тіла, що виникають без видимої зв'язку з основним джерелом хвороби.
На шкірі (рідше на слизовій оболонці порожнини рота, носа) з'являються різко гіперемійована вогнище, який швидко перетворюється в болісну. червону, щільну, чітко обмежену піднятими у вигляді валика краями бешихове бляшку, що має зубчасті обриси. При цьому на місці впровадження виникає ексудативне запалення, характер ексудату - серозний, рідше може бути серозно-геморагічний або серозно-гнійний.
Стрептококи впроваджуються в лімфатичні капіляри, виникає набряк, стаз, припухлість, при цьому і кровоносні капіляри різко розширюються і переповнюються кров'ю, що викликає гіперемію шкіри. По ходу лімфатичних капілярів відбувається лейкоцитарна інфільтрація, при цьому стрептококи виявляються в лімфатичних судинах по периферії запалення.
При вираженій ексудації і накопиченні ексудату під епідермісом утворюються пухирі, наповнені прозоро-жовтою рідиною. Поширення запалення на підшкірну клітковину може закінчитися розвитком гнійно-некротичного процесу, що призводить до флегмони. Залучення до цього процесу великих живлять кровоносних судин, тромбування їх ускладнюється розвитком некрозу ділянок шкіри.
наводить такі клінічні форми бешихи:
При цьому він вважає, що форми пики правильніше називати фазами розвитку процесу. Розпочавшись з еритематозній фази рожа, під впливом своєчасного і правильного лікування, може закінчиться одужанням, а при слабкості імунобіологічних сил або при пізно почате лікування можуть розвинутися більш важкі фази хвороби (бульозна, флегмонозная і некротична).
По тяжкості перебігу розрізняють легку, середньотяжкі і тяжкі форми пики.
За характером поширеності місцевих проявів виділяють локалізовану, блукаючу і метастатичну форми бешихи. Під метастатической формою розуміють віддалені один від одного вогнища запалення. При цьому рожа буває первинної, повторної (виникає через 2 роки і більше після попереднього захворювання) і рецидивна (відрізняється постійної локалізацією місцевого процесу і виникає в період від кількох днів до 2-х років після попереднього захворювання).
Клінічна картина . Нерідко має місце продромальний період, що виявляється загальною слабкістю, головним болем, втратою апетиту, зниженою працездатністю, субфебрильною температурою. Однак, частіше має місце гострий початок захворювання, виникають озноб, підвищення температури до 38-40 # 730; С, лихоманка носить постійний характер, хворі скаржаться на різку слабкість, розбитість, головний біль, болі в м'язах, суглобах, крижах. Можливі марення, збудження, судомний синдром, нерідко блювота. Пульс і дихання прискорені. При дослідженні крові відзначається помірна нормохромна анемія. виражений лейкоцитоз і нейтрофільоз, зменшується кількість еозинофілів. У значної частини хворих печінка і селезінка збільшуються. Зменшується кількість сечі, в останній визначаються білок, еритроцити, лейкоцити, гіалінові і зернисті циліндри.
Місцеві симптоми з'являються через 10-12 годин після початку захворювання. Виникають печіння, помірний біль, напруга тканин, з'являється яскраво-червона пляма, яка збільшується в розмірах. Почервоніння при цьому рівномірна, краї нерівні у вигляді «географічної карти» або «язиків полум'я» з чіткими краями. У вогнищі запалення - еритеми є помірна припухлість, набряк. Шкіра тестоватость, болюча при пальпації.
Описану клінічну картину має ерітроматозная форма бешихи.
При бульозної формі. поряд у зазначеними симптомами і змінами, на шкірі з'являються пухирі, наповнені серозним, серозно-геморагічним або серозно-гнійним вмістом.
Флегмонозна форма пики характеризується вираженими симптомами токсикозу, наявністю гнійного запалення шкіри та підшкірної клітковини.
Некротична рожа характеризується важким перебігом, що протікає на тлі некрозу шкіри, найчастіше передневнутренней поверхні гомілки, вік або мошонки (гангрена Фурньє).
Ускладнення бешихи зустрічаються в 4-8% випадків. Бешиха може ускладнитися розвитком абсцесу і флегмони, утворенням виразок і некрозу шкіри. Залучення в запальний процес вен призводить до тромбофлебіту. У ослаблених хворих і людей похилого віку можливий розвиток септичних пневмоній і сепсису. Внаслідок закупорки і облітерації лімфатичних судин настає порушення лімфовідтоку і виникає лімфостаз і лімфадемой (слоновість).
Діагноз зазвичай ставлять на підставі даних анамнезу і результатів об'єктивного огляду. Диференціальну діагностику проводять з різними еритема і дерматитами; абсцесами і флегмонами, еризипелоїду і вузликовим періартерітом.
Лікування залежить від форми захворювання, ступеня інтоксикації і характеру локальних проявів. Всім хворим показаний постільний режим.
У комплексі лікувальних заходів при пиці провідне місце займає антибіотикотерапія. При первинній і повторній пиці з успіхом застосовують пеніцилін до 6 млн. SD на добу, ампіцилін до 2-3 грамів на добу. Хворим рецидивуючої пикою призначають тетрациклін, а в деяких випадках антибіотики групи цефалоспоринів. Антибіотики нерідко поєднуються з призначенням сульфаніламідів і нитрофуранов.
Важливе значення в патогенетичному лікуванні пики надають кортикостероидам, які показані хворим молодого віку при рецидивуючій пиці з частими загостреннями і формуванням лимфостаза. Курсова доза преднізолону складає 350-400 мг. При флегмонозной і некротической пиці гормони протипоказані.
Широке застосування знаходять фізіотерапевтичні методи УФО, УВЧ.
Місцеве лікування пики. При еритематозній і бульозної формі протипоказані пов'язки з водними розчинами, загальні і місцеві ванни. При бульозної формі роблять розтин міхурів. При флегмонозной формі роблять розтин флегмони, при некротичної формі виконують некректомія.
Профілактика включає заходи, спрямовані на попередження передачі інфекції від хворого оточуючим особам. Ефективна біцилінопрофілактики рецидивів пики.
Лимфангит - гостра хірургічна інфекція, що вражає лімфатичні судини.
Етіологія. Захворювання викликається різноманітною гноеродной флорою, частіше кокової.
Патогенез. Лимфангит виникає при проникненні екзогенної інфекції з ділянок пошкодженої тканини або поширенні інфекції з первинного ендогенного вогнища.
Виділяють дві форми запалення:
1. Серозний лимфангит з наявністю і без наявності тромбозу.
2. Гнійний лімфангіт.
Капілярний лимфангит має місце, як вторинний процес, при будь-якому запаленні - наявність набряку, гіперемії, припухлості навколо вогнища запалення. Єдине самостійне захворювання, що вражає капіляри - це рожа.
Ретикулярний лимфангит. як правило супроводжує основного запального процесу, але може протікати і як самостійне захворювання при ураженнях шкіри і слизових у вигляді множинних тонких смужок, які зливаються в густу мережу, на тлі помірного набряку окремих ділянок шкіри навколо рани чи гнійного вогнища.
Трункулярная або стовбурової лимфангит може бути самостійним захворюванням, але при цьому, як правило, дистальніше визначається джерело інфекції - місцевий гнійний процес у вигляді рани, фурункула, карбункула і т. Д.
Поверхневий трункулярная лимфангит характеризується болем, явищами запалення по ходу судини, посилюються при русі, поганим самопочуттям, підвищення t # 730; і ін. симптомами.
Глибокий трункулярная лимфангит характеризується тупими розпираючий болями в кінцівки, наростаючим набряком, блідістю шкірних покривів, різким болем по ходу трункулярная лімфатичних судин; наявністю лімфаденіту; високою t # 730 ;. тахікардією.
Гнійний трункулярная лимфангит характеризується ознобом, різким підвищення t # 730 ;. слабкістю, явищами ендотоксикозу.
Перебіг: простий лимфангит під впливом протизапального лікування проходить через 4-5 доби. У рідкісних випадках може розвинутися сепсис. Повторний трункулярная лимфангит нерідко є причиною слоновости.
1. Іммобілізація (спокій).
2. Санація вогнища інфекції.
3. Антибактеріальна терапія.
5. Місцево: мазеві бальзамічні пов'язки, компреси з 30% р-ра димексида. При наявності абсцедирования - операція.
Лімфаденіт - запалення лімфатичних вузлів.
1.1. Простий (серозний).
2. Хронічний (первинний і вторинний).
Етіологія - найчастіше кокковая флора. Шлях проникнення лімфогенний. У переважній більшості випадків лімфаденіт виникає як ускладнення хірургічного інфекційного процесу, в тому числі, нерідко, лимфангита.
Найбільш часта форма - гострий простий лімфаденіт.
Клініка. Наявність болю, явищ запалення у вигляді набряку, припухлості, збільшення вузлів, симптомів інтоксикації.
При гнійному лімфаденіті - виражена інтоксикація, висока температура, наявність місцево симптомів флуктуації.
Можливі ускладнення гнійного лімфаденіту - тромбофлебіт магістральних вен і сепсис.
1. Постільний режим.
2. Санація джерела інфекції.
3. Антибіотикотерапія, антибактеріальна терапія, детоксикація.
4. Місцево при абсцедировании - розтин і дренування гнійника.
Ексудатівна форма хронічного лімфаденіту протікає без виражених симптомів інфекційного токсикозу. При цьому превалюють місцеві симптоми. При цій формі на місці лімфатичного вузла формується запальна кіста.
Продуктивне запалення хронічного лімфаденіту (склерозирующая форма) характеризується розвитком сполучної тканини на місці лімфовузлів, яка поступово заміщується щільною фіброзною тканиною, іноді з елементами петрифікації (звапніння).
При ексудативної формі на ранніх етапах проводиться консервативна протизапальна терапія, при утворенні кісти показано розтин останньої з видаленням стінок, вузлів і клітковини.
При склерозуючому лимфадените - консервативне лікування.