Етіологія і патогенез. Серед різних захворювань слизової оболонки порожнини рота грибкової природи найбільше значення мають патологічні процеси, зумовлені грибами роду Candida. Це одноклітинні мікроорганізми круглої або овальної форми. Діаметр клітин коливається від 2 до 5 мкм, проте довжина їх може досягати 12-16 мкм. Брунькування для них єдина форма розмноження. Нирки виникають на одному або двох кінцях клітини, але міцелію дріжджоподібні гриби не мають. Утворюються нитки шляхом подовження клітин і розташування їх у ланцюжки. Ці нитки називають Псевдоміцелій на відміну від істинного міцелію, який має загальну оболонку і безліч перегородок.
За характером дихання гриби роду Candida - аероби. У безкисневому середовищі розвиток їх різко сповільнюється і потім припиняється.
З віком підвищується стійкість організму до інфекції. Однак навіть у дітей старшого віку при важких інфекційних, ендокринних або злоякісних захворюваннях можливо не тільки поява кандидозного стоматиту, але і розвиток системного або генералізованого кандидозу з виявленням грибів в кров'яному руслі (кандидозний сепсис).
Слід відзначити особливу роль антибіотиків широкого спектру дії в патогенезі кандидозу. Вони викликають загибель кокової флори і кишкової палички, що призводить до порушення природної рівноваги мікроорганізмів в організмі, до дисбактеріозу. У цих умовах починають посилено розмножуватися резистентні до антибіотиків дріжджоподібні гриби роду Candida. Мають значення порушення обміну речовин, перш за все вуглеводного, гіповітаміноз С, К і групи В. Розвитку кандидозу сприяє прийом кортикостероїдних препаратів та інших імунодепресантів, зловживання вуглеводної їжею.
З місцевих факторів слід зазначити роль гігієни порожнини рота, наявність запальних процесів слизової оболонки і пародонту, каріозних зубів, пластмасових протезів і ортодонтичних апаратів. За даними Е. Б. Ростокіно, у дітей, що користуються ортодонтическими апаратами, погіршуються показники гігієни порожнини рота, рясно розмножується мікрофлора, а в м'якому нальоті ортодонтичних апаратів виявляються у великій кількості гриби роду Candida.
При гострому герпетическом стоматиті (ОГС) у дітей з елементів ураження висівається різна мікрофлора, при цьому грибкова займає одне з перших місць. При обстеженні 154 хворих ОГС дітей М. Маринов і співавт. при важкій формі захворювання висіяли Candida albicans в 86,2% випадків, при середньотяжкій - 40%, а при легкій формі стоматиту - в 11,1% випадків.
Найчастіше патологічні зміни викликають Candida albicans Candida tropicalis, Candida pseudotropicalis, Candida krusei, Candida quiiliermondi і деякі інші види. Можливі їх асоціації. Однак головне значення за частотою виділення і патогенним властивостям належить Candida albicans. У європейців частіше бнаружівается Candida alibicans, у корінних жителів Африки - Candida tropicalis, що пов'язано, мабуть, з особливостями як природних умов, так і характеру харчування.
Клінічно кандидоз порожнини рота може проявлятися у вигляді хейліту (ураження губ), заїди (ураження кутів рота по типу ангулярного хейлита), глоситу (ураження язика) і стоматиту.
На підставі власного досвіду ми вважаємо, що у дітей зустрічаються гострий і хронічний кандидоз порожнини рота. Залежно від вираженості клінічних симптомів процес може бути поверхневим або глибоким, локалізованим або дифузним.
Гострий кандидозний стоматит (молочниця) у дітей характеризується гіперемією слизової оболонки, наявністю білястого або жовтуватого нальоту і може протікати за ступенем тяжкості в легкій, середньою та тяжкою формою.
При легкій формі гострого кандидозного стоматиту на обмежених ділянках гиперемированной слизової (мова, щоки або губи) з'являються спочатку точкові нальоти білого кольору. Надалі деякі з цих утворень можуть зливатися в плівки творожистого виду.
Точкові і плівкові освіти легко знімаються. На місці видалених утворень відзначається яскрава гіперемована слизова оболонка. При раціональному лікуванні захворювання триває не більше 5-7 днів.
Среднетяжелая форма характеризується наявністю плівкового нальоту на значних ділянках спинки або кінчика язика, слизовій оболонці щік і губ. Наліт знімається не завжди. На місці вилученого плівкового або крошковідние нальоту відзначаються ерозійні, іноді кровоточать поверхні. Захворювання вимагає більш ретельного і наполегливого лікування, так як при цій формі стоматиту можливі рецидиви. Зазвичай захворювання вдається ліквідувати за 7-10 днів.
При важкій формі гострого кандидозного стоматиту спостерігається дифузне ураження практично всієї слизової оболонки порожнини рота з включенням м'якого і твердого неба, мигдаликів, язичка і задньої стінки глотки. Однак найбільш щільні нальоти брудно-сірого кольору з явищами інфільтрації підлеглих тканин є на спинці мови, в області щік або нижньої губи. У кутах рота зазвичай з'являється Ангулярний хейліт.
Хворі скаржаться на сухість в порожнині рота, слина стає пінистої. Відзначається лімфаденіт підщелепних лімфатичних вузлів.
Спроби механіческго видалення нальоту не одержує успіхом, так як вдається зняти тільки поверхневі шари, під якими виявляються щільні, міцно спаяні зі слизовою оболонкою, нижні.
При важкому кандидозних уражень порожнини рота у дітей може бути діагностовано грибкове ураження верхніх дихальних шляхів, сечового міхура, шкіри в кутах рота, а також зовнішніх статевих органів.
Ця форма захворювання при нераціональному лікуванні в поєднанні з несприятливими патогенетичними факторами може перейти в хронічну кандидозний інфекцію або викликати кандідомікозного сепсис.
Хронічний кандидоз на слизовій оболонці порожнини рота дітей в залежності від локалізації проявляється у вигляді глоситу, ангулярного хейлита або стоматиту.
В деяких випадках в порожнині рота виявляються округлої форми жовтого або світло-коричневого кольору щільні утворення розміром в дво- або пятикопеечную монету. Вони щільно спаени з тканинами мови (спинка, бічні поверхні його), щік або твердого неба, і підносяться над навколишньою гіперемійованою слизовою оболонкою. Вони болючі при пальпації, а спроба підняти один з країв освіти призведе не тільки до різкого посилення хворобливості, але і кровоточивості підлягає слизової оболонки (рис. 53).
Проростання дріжджоподібних грибів в глиб тканин веде до утворення щільних гранульом. Підщелепні і шийні лімфатичні вузли стають різко збільшеними, щільними на дотик.
Є зміни загального стану таких хворих, пов'язані не тільки з якимось важким захворюванням загального характеру, але і з місцевими проявами хронічного кандидозу в порожнині рота. Діти стають блідими, вони пригнічені своїм станом. У зв'язку з різким болем діти небалакучі, переходять на прийом тільки рідкої їжі. Через сухість в порожнині рота багато п'ють.
Хронічні мікотіческіе заїди зустрічаються у дітей дошкільного та шкільного віку і загальний стан їх страждає мало. Зазвичай це діти, які зловживають вуглеводами і мають декомпенсована форму карієсу.
У кутах рота виявляються глибокі тріщини з щільними, що підносяться краями. Шкіра в цих місцях кілька гіперемована, можуть спостерігатися явища мацерації. При відкриванні рота з'являється хворобливість і кровоточивість.
Діагностика кандидозної інфекції з проявами в порожнині рота у дітей на відміну від дорослих значно простіше в силу невеликого різноманітності клінічних форм і яскравої клінічної картини.
З лабораторних методів найбільше значення має мікроскопічний метод дослідження матеріалів з осередків ураження, які отримують за допомогою прокаленной платинової петлі або стоматологічної гладилки шляхом зіскоблювання нальоту. Слід зазначити, що цей метод є найбільш простим і доступний практично будь-якого лікаря-стоматолога.
А. І. Марченко і Μ. М. Руденко пропонують 2 варіанти мікроскопічного дослідження отриманого матеріалу: без забарвлення і з забарвленням. При першому методі дослідження рекомендується матеріал помістити на знежирене, проведене через полум'я пальника предметне скло. Патологічний матеріал слід покрити 10% розчином їдкого лугу (КОН), сумішшю спирту і гліцерину (гліцерину і спирту по 2 частини, води - 4) або розчином Люголя подвійний фортеці (кристалічного йоду 1 г, йодиду калію - 2 г, води 150 мл) . При мікроскопіровать з малим збільшенням (1. 100) виявляють скупчення дріжджоподібних грибів і псевдоміцелій. При збільшенні 1: 500 вдається побачити окремі клітини дріжджоподібних грибів, їх форму і розташування. Виразно виявляються ланцюжки з подовжених нирки клітин.
У разі проведення мікроскопічного дослідження після попереднього фарбування патологічний матеріал рекомендується злегка розтерти петлею, кінцем пастерівської піпетки або куточком іншого скла в крапельці водопровідної води. Потім тонким шаром слід розмити матеріал по предметному склу та фіксувати його над полум'ям пальника. Отриманий таким чином матеріал можна пофарбувати за Грамом, Цілем-Нільсеном, Романовським-Гімзою або 1% розчином метиленового синього.
Розрізняють 4 форми (стадії) зрілості псевдомицелия Candida albicans.
Молодий псевдоміцелій ніжний, добре забарвлюється; в поле зору не більше 3 бластопор. Наявність в препаратах тільки молодого псевдомицелия свідчить про гостроту процесу. Зрілий псевдоміцелій представлений чотирма бластопора і більш, він може бути довгим, виходити за межі поля зору (гігантська форма), розташовуватися групами; можливе виявлення бластопор, що впровадили в епітеліальні клітини. Зрілий псевдоміцелій характерний для хронічних форм захворювання, особливо коли є одночасне ураження шлунково-кишкового тракту. Старий псевдоміцелій погано забарвлюється, товщі описаних раніше форм. Може мати різну довжину, але частіше короткий, утворюється в результаті розпаду довгих ниток. Зустрічається в період ремісії захворювання. Дегенеративний псевдомицелий дуже тонкий і короткий, погано забарвлюється.
У зв'язку з виявленням грибів роду Candida і при дослідженні матеріалів, отриманих від здорових осіб, рекомендується проводити повторні мікроскопічні дослідження в динаміці захворювання. Наростання знахідок грибів при повторних дослідженнях є показником їх активності в патологічному процесі в порожнині рота.
Важливим моментом в діагностиці кандидозов є кількісне визначення ступеня обсіменіння уражених тканин.
Забір матеріалу виробляють стерильним ватним тампоном, який потім поміщають в стерильний флакон або пробірку з 5 мл ізотонічного розчину хлориду натрію. Після струшування пробірки 0,5 мл суспензії переносять в чашку Петрі з середовищем Сабуро. Посіви слід витримати в термостаті при температурі 37 ° С протягом 48 год. Після підрахунку числа колоній, що виросли і множення отриманого числа на 50 отримують дані про кількість життєздатних клітин з одного тампона в 1 мл середовища.
За даними А. І. Марченко і Μ. М. Руденко, кількість колоній Candida albicans при грибкових ураженнях слизової оболонки порожнини рота в 1 мл змиву з тампона коливається від 3640 до 13 665 (при середньому значенні 7539). Ці показники у здорових осіб коливаються від 149 до 982 (при середньому значенні 454). Зазначені дослідження також рекомендується проводити багаторазово в динаміці захворювання.
Діагностична цінність шкірних проб в даний час оцінюється невисоко, так як вони бувають позитивними і у здорових осіб з сапрофітіруют дріжджоподібними грибами.
Серологічні дослідження мають певне діагностичне значення за умови значного наростання титру протигрибкових антитіл.
Лікування гострих кандидозних уражень слизової оболонки порожнини рота слід проводити з урахуванням обставин, що призвели до перебудови макро- і мікроорганізму. В першу чергу слід з'ясувати необхідність подальшого призначення антибіотиків, кортикостероїдів або інших імунодепресантів. Необхідно встановити тривалість застосування цих препаратів і можливість їх скасування.
Велике значення має раціональне харчування дитини, призначення полівітамінів, а також проведення заходів, спрямованих на поліпшення гігієни порожнини рота.
Місцево при лікуванні кандидозного стоматиту в легкій формі достатньо буває багаторазового (5-6 разів) застосування розчинів, ощелачивающих порожнину рота: 10-20% розчин бури в гліцерині, 2-5% розчин питної соди, 1% водні розчини анілінових барвників, йодинол.
При середньотяжкому стоматиті поряд з лужними полосканнями або аплікаціями показано місцеве застосування протигрибкових мазей: 5% нистатиновой, 5% леворіновую, 0,5% декаміновая і ін.
При тяжкому перебігу захворювання рекомендується нарівні з описаним вище місцевим лікуванням призначати всередину ністатин, леворин або інший протигрибковий препарат. При цьому для посилення лікувального ефекту рекомендується при визначенні схеми лікування дитини дотримуватися принципу, щоб один і той же препарат не призначався місцево і всередину.
Лікування хронічних і генералізованих форм кандидозної інфекції пов'язане з певними труднощами. При неяскраво вираженому хронічному кандидоз-ном стоматиті у дітей старшого віку хороші результати дає призначення декаміновая карамельок. Ця лікарська форма буває незамінною у осіб з хронічним кандидозом порожнини рота, розвиненому у «ласунів» і тривалий час користуються ортодонтическими апаратами.
У всіх випадках хронічних кандидозів спостерігається сенсибілізація до них організму, в зв'язку з чим в комплексному лікуванні таких хворих показано призначення десенсибилизирующих препаратів.
Хворим на кандидоз призначають їжу, багату полівітамінами і мікроелементами (гречана каша, кольорова капуста, молочні продукти, фрукти і овочі) і обмежують продукти, що містять вуглеводи (борошняні та кондитерські вироби, солодощі).
Профілактика кандидозів повинна починатися ще в допологовому періоді вагітної жінки шляхом своєчасної санації родових шляхів. Для профілактики кандидозів в пологовому будинку всім дітям з 2-5-го дня життя рекомендується в рот вводити суспензію ністатину або іншого протигрибкового препарату.
У зв'язку з контагіозністю захворювання важливо дотримуватися суворого санітарно-гігієнічний режим у лікарні, пологовому будинку або дитячій дошкільній установі. Посуд, білизна і предмети догляду за хворим повинні піддаватися ретельному дезінфекції (кип'ятіння протягом 15-20 хв).
При необхідності призначення дітям антибіотиків рекомендується їх застосовувати під «прикриттям» нистатина.
Доцільно повсюдно роз'яснювати батькам неприпустимість самолікування антибіотиками широкого спектра дії, тривалого місцевого застосування меду при лікуванні різних захворювань слизової оболонки порожнини рота у дітей.