Концепція туберкульозу як зникаючої хвороби виявилася глибоко помилковою як вУкаіни, так і в багатьох зарубіжних країнах. В кінці століття туберкульоз встав як тінь минулого і знову зберігає за собою лідерство серед інфекційних хвороб, створивши небезпеку багатьом мільйонам людей. 1/3 населення земної кулі інфікована туберкульозом. Щорічно у 8-10 мільйонів людей (за деякими даними - у 20 мільйонів) інфікованість переходить в захворювання, причому 75% хворих становлять особи працездатного віку.
Ці нові реалії життя послужили основою для негативного патоморфоза туберкульозного процесу, коли казеозний варіант запалення став домінувати в перебігу туберкульозу. Знову, як багато років тому, реєструються поширені, гострі, генералізовані форми, тобто клінічно важкий і важко виліковуються туберкульоз. Частота виявлення подібних форм туберкульозу коливається від 60 до 81%.
Прогресуючий перебіг туберкульозу стало основною причиною смерті хворих. Смерть протягом першого року виявлення хвороби, в основному, відбувається через розвитку остропрогрессірующіх процесу. Серед хворих ОПТЛ показники смертності також високі - 67%.
Поступово термін "остропрогрессірующіх туберкульоз" став як би розмиватися, рамки остротекущей процесу стали штучно розширюватися. Тому виникла необхідність визначити межі та ознаки, за якими туберкульозний процес можна вважати остропрогрессірующіх, дати чітке визначення ОПТЛ.
"Остропрогрессірующіх туберкульоз легенів - це поняття, що об'єднує різні клінічні форми туберкульозу органів дихання, які характеризуються гострим початком захворювання і важким прогресуючим перебігом з різко вираженим інтоксикаційним синдромом, переважанням ексудативно-казеозной тканинної реакції, великими ураженнями і швидким утворенням деструкцій".
Остропрогреесірующее перебіг туберкульозу обумовлює розвиток цілого ряду патогенетичних порушень (рис. 1).
Це в першу чергу - інтоксикаційний синдром. Прояви інтоксикації домінують в клінічній картині. Інтоксикація призводить до тяжких розладів гомеостазу і є основною причиною летального результату. Ендотоксини активізують множинні біологічні системи з ініціюванням звільнення біологічно активних речовин, що образно названо в літературі "метаболічної анархією". Це призводить до дезорганізації організму як єдиного цілого з розвитком поліорганної недостатності.
ОПТЛ супроводжується порушеннями коагуляції. Гиперкоагуляция провокує порушення мікроциркуляції. Виникає тромбоз судин, і розвивається ДВС-синдром.
Синдром дихальних розладів проявляється кашлем з мокротою, часто гнійного характеру, задишкою, ціанозом, болями в грудній клітці, порушеннями зовнішнього дихання, газообміну. Залежно від вираженості змін у хворих реєструється респіраторний синдром, дихальна або легенево-серцева недостатність.
ОПТЛ супроводжується вираженими порушеннями імунітету. Імунодефіцит проявляється у вигляді глибоких структурно-метаболічних і функціональних порушень і підвищеної загибелі імунокомпетентних клітин (ВКК). Розвиваються різноманітні порушення цитокінового комплексу.
Важливим аспектом патогенезу ОПТЛ є бактеріовиділення. У половини хворих бактеріовиділення масивне; мікроби швидко зростаючі, вірулентні, життєздатні. При ОПТЛ виділяють типові і резистентні МВТ, причому лікарська стійкість (ЛУ) є як причиною, так і наслідком розвитку туберкульозного процесу по остропрогрессірующіх варіанту. Первинна ЛУ реєструється у 20-35% хворих, вторинна - у 25,4-41,5%. МВТ виявляють не тільки традиційно в мокроті, промивних водах бронхів, а й в крові. Бактериемия становить від 48 до 63%.
Останнім часом з'явилася тенденція вважати всіх хворих ОПТЛ хворими однієї клінічною формою з єдиними однотипними порушеннями. У той же час це поняття об'єднує різні клінічні форми туберкульозу: казеозную пневмонію, варіанти дисемінованого туберкульозу, включаючи міліарний, остротекущей інфільтративний туберкульоз, фіброзно-кавернозний туберкульоз при розвитку казеозний пневмонії в інтактних ділянках легеневої тканини (рис. 2).
Незважаючи на те, що казеозної запалення домінує у хворих ОПТЛ, не слід всі випадки остротекушего туберкульозу вважати казеозной пневмонією. Як показали поглиблені клініко-рентгенологічні, біохімічні та імунологічні дослідження, кожна з форм, що входить в ОПТЛ, має поряд зі схожістю певні відмінності, які необхідно враховувати в оцінці патогенезу і при призначенні терапії.
Казеозна пневмонія (КП) - мабуть, найяскравіша форма ОПТЛ.
Частота реєстрації такого діагнозу відображає тенденції, зазначені вище - від 4,7% до 45%. КП - одна з найбільш важких форм ОПТЛ. Вона може виникати самостійно і як фінал прогресування при інших формах. Це, так би мовити, ознака злоякісного перебігу туберкульозного процесу. КП, як правило, двостороння, в 32% - тотальна.
Процес характеризується наявністю різноманітних різнопланових патогенетичних зрушень. При КП відзначається виражений інтоксикаційний синдром, розвивається дихальна і легенево-серцева недостатність, ДВС-синдром. 54% -82% хворих виділяють лікарсько стійкі МБТ. Дослідження імунного статусу виявило глибокі порушення імунітету як за кількістю ВКК, так і їх функціональної активності. Крім того, у хворих цієї групи відзначається найбільш низький рівень імунних комплексів.
Пояснити це явище можна, згадавши припущення М.М. Авербаха, що саме фіксація циркулюючих імунних комплексів (ЦВК) в легеневої тканини обумовлює розвиток туберкульозного процесу по казеозному варіанту, загибель хворих КП становить від 15,3 до 30%, у решти хворих процес переходить в фіброзно-кавернозний туберкульоз.
Все частіше діагностується лімфобронхогенним варіант ДТ, раніше майже не можуть бути визначені. ДТ в умовах зниження імунітету розвивається за спрощеним варіантом ексудативно-некротичного запалення з утворенням ацинозні-лобулярних, зливних лобулярних і сегментарних фокусів КП з розплавленням і утворенням Пневмоніогенний каверн. У разі несвоєчасного та неадекватної терапії процес переходить в КП.
Остропрогрессірующіх інфільтративний туберкульоз легенів (ІТ) - це, як правило, лобіт з вогнищами і фокусами бронхогенною обсіменіння. ІТ - найбільш сприятлива форма ОПТЛ, при тривалій хіміотерапії у 84,3% хворих настає клінічне одужання у вигляді припинення бактеріовиділення і закриття порожнин розпаду.
Існує несправедливе думка, що лікування хворих ОПТЛ безперспективно, такі хворі некурабельной. Безумовно, лікування цих пацієнтів представляє великі складності. З одного боку, ОПТЛ обумовлений істотними змінами характеристик мікроба (МВТ вірулентні полірезистентні, популяція масивна, часто приєднується супутня інфекція), а з іншого боку - остропрогрессірующіх протягом туберкульозного процесу провокується змінами в макроорганизме (імунодефіцит, розрегулювання дезінтоксикаційної системи, метаболічні порушення). Тому лікування повинно бути обов'язково комплексним етіопатогенетичним, заснованим на клініко-лабораторних та рентгенологічних даних і передбачають особливості кожної клінічної форми ОПТЛ (рис. 3).
Основою лікування є хіміотерапія. Терапія повинна проводитися не менше 8-10 місяців: перші 2 місяці, коли лікування найефективніше, - 5 препаратами, далі - 4 препаратами. Більш тривале лікування, як попереджав Л.К. Богуш (1978 г.), неефективно, тому що насичення антибактеріальними препаратами пригнічує природні імунні реакції, при цьому активізується неспіціфіческая флора. Слід вибирати не тільки адекватні протитуберкульозні препарати, але і найбільш ефективні методи введення ліків. Для хворих ОПТЛ особливо важливо визначення ступеня активації ГИНК, тому що при вираженій інтоксикації швидка активація ГИНК вимагає альтернативних методів введення (минаючи печінку).
Хіміотерапія призначається з урахуванням ЛУ, тому що саме ЛУ - одна з причин, не успіху в лікуванні хворих ОПТЛ. З огляду на високу частоту виявлення полірезистентних МВТ, показано застосування резервних антибіотиків широкого спектру дії, частина з яких діє безпосередньо на мікроб, частина - посилює дію протитуберкульозних препаратів. Терапія ЛУ ОПТЛ ускладнюється низькою БАК крові. Резервні антибіотики підвищують ВАК.
Патогенетичне лікування повинно полягати в проведенні в першу чергу дезінтоксикаційної терапії, яка допомагає зняти напруженість інтоксикаційного синдрому, усунути мультиорганної порушення, обумовлені інтоксикацією, і попередити розвиток синдрому Ляріша. Дезінтоксикаційна терапія включає в себе інфузійні методи, внутрішньовенну лазеро- терапію, плазмаферез, УФО крові.
З огляду на глибокі порушення метаболізму при ОПТЛ, важливим розділом лікування слід вважати метаболічну патогенетичну терапію, що включає: вітаміни, антигіпоксантів, антиоксиданти.
Однією з серйозних проблем хіміотерапії у хворих ОПТЛ є швидка поява токсичних побічних реакцій, причому у 7,7% хворих вони стають невід'ємними і вимагають відміни препарату назавжди. Побічні реакції провокуються значною мірою інтоксикацією, а також методами введення протитуберкульозних препаратів. З огляду на небажаність їх розвитку (необхідність відміни препарату, ризик розвитку ЛУ і ауто-інфекцій), патогенетична терапія повинна передбачати профілактику побічних реакцій і їх швидке усунення.
Лікування при ОПТЛ залежить від цілого комплексу чинників, в першу чергу від того, який клінічною формою представлений ОПТЛ. При ІТ лікування становить 88,9%, ДТ - 76,5%, КП - 30-45%. У 20-28% хворих хіміотерапія неефективна.
Таким чином, характерною особливістю патоморфоза туберкульозу в останні роки можна вважати повернення остропрогрессірующіх форм туберкульозу легенів. В рамках остропрогрессірующіх процесу провідним є казеозний тип запалення з швидким розповсюдженням інфекції, розплавленням легеневої тканини і утворенням множинних деструкцій. Це призводить до розвитку цілого каскаду патогенетичних порушень, основними з яких є інтоксикація і імунодефіцит. У той же час кожна форма ОПТЛ зберігає свої особливості, що обумовлює різнопланові біохімічні та імунні зрушення.
Лікування хворих ОПТЛ має враховувати всі ці нюанси, проте в першу чергу воно повинно ґрунтуватися на необхідності елімінації мікробної популяції і усунення інтоксикаціях і метаболічних порушень.