ЗАХВОРЮВАННЯ ВУХА
ГОСТРЕ ВОСПАЛЕНИЕ середнього вуха
Гостре запалення середнього вуха (otitis media acuta) зустрічається серед населення досить часто; в одних випадках протягом його порівняно легке, в інших - важке і затяжне з переходом в хронічну форму. Гострий отит може проходити всі етапи розвитку - від початку запалення слизової оболонки до перфорації барабанної перетинки і генетично, але в багатьох випадках може закінчитися одужанням в будь-якій стадії захворювання. Він може протікати легко, без помітної загальної реакції організму, чому сприяє своєчасно розпочате лікування, або ж може прийняти тяжкий перебіг з різкими реактивними явищами з боку всього організму.
Гострий отит не обмежується однією лише барабанною порожниною, в тій чи іншій мірі в запальний процес втягуються і інші відділи середнього вуха - слухова труба, печера і комірки соскоподібного відростка.
Етіологія і патогенез. Безпосередньою причиною гострого середнього отиту є проникла в барабанну порожнину інфекція, стрептокок, стафілокок, стрептокок, рідше - інші мікроби, часто змішана флора. Нерідко це захворювання розвивається вдруге, як ускладнення або прояв загальної інфекції, зокрема інфекційних уражень верхніх дихальних шляхів, грипу, а у дітей - скарлатини, кору, дифтерії і т. Д. Гостре запалення середнього вуха може бути наслідком гострих і хронічних запалень глотки і носа. Істотну роль в етіології захворювання можуть грати гіпертрофічні процеси в порожнині носа і носоглотці; основним патологічним механізмом при цьому є механічне здавлення глоточного гирла слухової труби і порушення її вентиляційної і дренажної функцій. До таких захворювань належать гіпертрофічний риніт, аденоїди, хоанальний поліп, гіпертрофічний фарингіт, поліпоз носа, пухлинні процеси в глотці. Рідше отит розвивається після травми вуха. Поряд із зазначеними причинами захворювання провідну роль в етіології гострого середнього отиту грає фактор зниження місцевої та загальної реактивності організму, яка особливо часто виникає в зв'язку з загальними інфекціями вірусного і мікробного характеру. Часто початковим фактором захворювання є застуда, охолодження всього організму або окремих частин тіла.
Проникнення інфекції в середнє вухо найбільш часто відбувається тубогенний шляхом, т. Е. Через слухову трубу. У звичайних нормальних умовах в порожнинах середнього вуха мікробної флори немає, що пояснюється бар'єрної функцією миготливого епітелію слизової оболонки слухової труби, ворсинки якого постійно переміщують слизовий секрет у напрямку до носоглотці. При різних загальних інфекційних захворюваннях, місцевих гострих і загостреннях хронічних запальних процесів у слизовій оболонці носа і носоглотці захисна функція миготливого епітелію слухової труби порушується і патогенна флора проникає в барабанну порожнину. При цьому зазвичай в запальний процес в тій чи іншій мірі залучається і слухова труба.
Рідше інфекція потрапляє в середнє вухо через пошкоджену барабанну перетинку при її травмі або через рану соскоподібного відростка.
Порівняно рідко зустрічається третій шлях проникнення інфекції в середнє вухо - гематогенний; він можливий при таких інфекційних захворюваннях, як скарлатина, кір, тиф, туберкульоз і ін.
У початковій стадії середнього отиту при попаданні мікробної флори в барабанну порожнину розвивається гіперемія слизової оболонки її і клітин соскоподібного відростка, потім в барабанної порожнини накопичується ексудат, який спочатку може бути серозним, але потім набуває гнійний характер (рідкий, густий, тягучий). Ексудат протягом 2-3 днів виконує всі порожнини середнього вуха. Паралельно із зазначеними змінами спостерігається дрібноклітинна інфільтрація слизової оболонки лейкоцитами, лімфоцитами і ін. В більш пізньому періоді посилюються гіперемія слизової оболонки і дрібноклітинна інфільтрація, наростає набряк підслизового шару. При активному запаленні слизова оболонка стає товстою, в ній виникають ерозії, виразки. Нерідко розростаються грануляції.
У запальний процес завжди втягуються все три шару барабанної перетинки. Вона гіперемована, набрякла внаслідок запального просочування її основного шару, епідерміс зовнішнього (шкірястого) шару відторгається особливо значно в дитячому віці. В результаті сильного тиску гнійного ексудату і розлади кровообігу часто настає розм'якшення і прорив барабанної перетинки з наступною отореей (генетично).
При зворотному розвитку процесу запальні зміни поступово вщухають і зазвичай повністю зникають. Після припинення гноетечения з вуха наступають репаративні процеси. Перфорація барабанної перетинки закривається завдяки гранулюванню країв прориву і подальшого рубцювання. При великий перфорації отвір в барабанної перетинки може залишитися. У барабанної порожнини при значному гранулювання нерідко утворюються спайки, рубці. Все це веде в кінцевому підсумку до порушення слуху.
Симптоматика. Симптоми і клінічний перебіг гострого середнього отиту можуть бути виражені в різному ступені. Залежно від тяжкості захворювання розрізняють місцеві та загальні симптоми. Поряд з легкими формами отиту бувають і важкі, що ускладнюються вже в перші дні захворювання. При звичайному сприятливого перебігу гострого середнього отиту найбільш часто настає одужання з повним відновленням слухової функції. При несприятливих умовах процес у вусі може прийняти затяжний, млявий характер і перейти в хронічну форму.
У типовому перебігу гострого гнійного середнього отиту виділяють три періоди. Перший період характеризується виникненням і розвитком запального процесу в середньому вусі, освітою інфільтрації і ексудату, розвитком місцевих симптомів - біль у вусі, гіперемія барабанної перетинки, випинання її ексудатом, зниження слуху - і загальних симптомів у вигляді підвищення температури тіла, поганий апетит і сну, слабкості, поганого самопочуття, помірний лейкоцитоз, нерізкого збільшення ШОЕ.
Другий період - прорив барабанної перетинки і генетично. При цьому спостерігається стихання болю і настає поліпшення в перебігу захворювання.
У третьому періоді спостерігається затихання запального процесу, припинення генетично, закриття перфорації, відновлення анатомічного і функціонального стану середнього вуха. Тривалість кожного періоду коливається від декількох
днів до 2 тижнів.
Біль у вусі в першому періоді зазвичай сильна, поступово наростаюча; іноді вона стає болісним, нестерпним, що позбавляє хворого спокою. Зазвичай біль відчувається в глибині вуха і за характером може бути пульсуючим, ниючий, що рве, колючої, що стріляє. Нерідко біль іррадіює в зуби, скроню, потилицю або по всій голові. Виникнення болю пов'язане з підвищенням тиску в барабанної порожнини в результаті збільшення кількості ексудату і значного потовщення слизової оболонки, що обумовлює роздратування численних еферентних нервових волокон в слизовій оболонці (тімпанальная гілка язикоглоткового нерва, 3 гілка трійчастого нерва). Біль посилюється при чханні, сморкании, кашлі, ковтанні, оскільки при цьому ще більше підвищується тиск в барабанної порожнини. У першому періоді захворювання біль у вусі зазвичай буває провідним симптомом.
.
Гострий середній отит у дітей
Гостре запалення середнього вуха у новонароджених, в грудному і ранньому дитячому віці зустрічається значно частіше, ніж у дорослих, і має ряд особливостей. Своєрідність симптоматики визначається особливостями загального і місцевого імунітету, морфології слизової оболонки середнього вуха і будови скроневої кістки. У новонароджених в барабанної порожнини знаходяться залишки міксоідная тканини, що є живильним середовищем для розвитку інфекції. У новонароджених запальний процес в середньому вусі нерідко виникає через попадання в вухо через слухову трубу навколоплідної рідини під час пологів. У грудних дітей механізм інфікування той же, але в середнє вухо потрапляють не тільки інфекція з носа і носоглотки, але і харчові маси в момент відрижки. Можливий і інший механізм виникнення середнього отиту за рахунок того, що скронева кістка у новонароджених і грудних дітей багато васкулярізована, містить велику кількість кісткового мозку і запалення в вусі може носити характер остеомієліту.
Етіологія. У виникненні гострого середнього отиту у дітей раннього та старшого віку велика роль належить інфекційним захворюванням (кір, скарлатина, грип). Не менше значення як джерело інфікування мають аденоїди, в яких нерідко вегетируют віруси, також викликають запальний процес в середньому вусі. Механічне закриття гирла слухової труби аденоїдними розрощення теж слід враховувати при вирішенні питання про причини середнього отиту у дитини.
Симптоматика. У немовляти прояви гострого середнього отиту виражені слабо. Проте поведінка дитини, в якої болить вухо, значно відрізняється від поведінки дорослого: він часто скрикує, відмовляється брати груди через хворобливого ковтання, треться хворим вухом про руку матері. Починаючи з року, коли хвора дитина вже сам може визначити локалізацію болю, лікар досить легко встановлює вогнище захворювання. Основними симптомами в цьому віці є болючість при натисканні на козелок (кістковий слуховий прохід ще відсутня), висока температура (39,5-40 ° С). Поведінка дитини, хворої на середній отит, майже завжди пригнічений, він багато спить, порушується функція шлунково-кишкового тракту, з'являються пронос, блювота, дитина сильно худне. Слід мати на увазі можливість появи менінгеальних симптомів, що супроводжуються затемненням свідомості. Такий стан на відміну від менінгіту називається менінгізмом і розвивається за приводу не запалення мозкових оболонок, а інтоксикації центральної нервової системи. Менінгізм зникає відразу ж, як тільки відбудуться перфорація барабанної перетинки і спорожнення порожнин середнього вуха від гною.
Гострий середній отит у дітей проходить ті ж стадії розвитку. що і у дорослих. Особливістю отитів в дитячому віці є те, що у них частіше, ніж у дорослих, лікування може наступити без перфорації барабанної перетинки, завдяки більшій її резистентності, високою всмоктуючої здатності слизової оболонки барабанної порожнини і легшого відтоку через широку слухову трубу.
При гноетечении диференціальна діагностика повинна проводитися між середнім і зовнішнім отитом.
Гострий середній отит при інфекційних хворобах
У групі гострих середніх отитів при інфекційних захворюваннях найбільш важкі зміни спостерігаються при септик-токсичних формах скарлатини, особливо коли є некротичні ураження в зіві, а також, хоча і менш виражені, при кору і грипі. Перебіг такого отиту тяжче через ослаблення імунобіологічного стану організму під впливом патогенного збудника інфекційного захворювання на середнє вухо, проникнення якого здійснюється частіше через слухову трубу, рідше гематогенно.
При інфекційних захворюваннях розрізняють дві форми гострого отиту: 1) звичайну - так звані пізні, або вторинні, отити, що виникають в пізньому періоді інфекційної хвороби; 2) типову - так звані ранні отити, що розвиваються в початковому періоді інфекційного процесу і мають характерні особливості основного захворювання.
Грипозний отит. Виникає частіше під час епідемії вірусного грипу в результаті безпосередньої дії вірусу при проникненні його в вухо гематогенним шляхом або з верхніх дихальних шляхів через слухову трубу. Специфічні грипозні отити характеризуються геморагічної формою запалення, яке виражається в різкому розширенні судин зовнішнього слухового проходу і середнього вуха з утворенням екстравазатов (крововиливи) під епідермісом шкіри кісткової частини зовнішнього слухового проходу, барабанної перетинки. Такі екстравазати називають геморагічними бульбашками або буллами; вони добре видно при отоскопії.
При грипозний отиті запальний процес локалізується переважно в надбарабанном просторі і протікає дуже важко. Це пояснюється тим, що процес у вусі розвивається на тлі загальної інтоксикації, супроводжуючись реакцією з боку внутрішнього вуха.
Грипозний отит часто зустрічається і у дорослих. Розпізнається він наявністю характерних округлих геморагічних бульбашок діаметром 2-3 мм, зазвичай локалізуються в кістковому відділі слухового проходу і на барабанній перетинці. При розриві такого бульбашки виділяється кілька крапель темної кров'яною рідини. При грипозний отиті іноді виникає важке внутрішньочерепний ускладнення - менінгіт.
Отит при скарлатині і кору. Нормальний перебіг отиту при скарлатинозной і коровий інфекції мало чим відрізняється від отитів при інших інфекціях. Найбільшої уваги заслуговує так звана некротична форма, або некротичний отит.
Некротичний отит при скарлатині і кору виникає зазвичай в початковій стадії захворювання, частіше при некротичних ураженнях в глотці і носі; при кору отит починається в період висипання або передує йому. Збудником такої форми отитів є гемолітичний стрептокок.
При септико-токсичних формах скарлатини і кору процес у вусі розвивається непомітно. Больовий синдром нерідко відсутня, що можна пояснити швидким некротичним руйнуванням барабанної перетинки. Єдиним проявом захворювання буває рясне генетично з вуха з різким гнильним запахом через залучення до процесу кістки.
Основний патоморфологической особливістю некротичних отитів є важкі судинні ураження з утворенням тромбів. Тромбоз в судинах середнього вуха викликає некроз слизової оболонки стінок барабанної порожнини, слухових кісточок і кісткової тканини соскоподібного відростка. Некроз кісткової тканини соскоподібного відростка веде до мастоїдиту, а іноді і до внутрішньочерепних ускладнень.
Перфорація барабанної перетинки буває великої аж до повного руйнування її і виникає нерідко протягом одного дня. Ця перфорація залишається на тривалий час. Каріозний процес має схильність до загострень.
Для некротичного отиту характерна постійна туговухість за змішаним типом, причому в ряді випадків приєднується симптоматика ураження лабіринту. Патогенез цієї поразки знаходить пояснення в проникненні токсинів через вікна лабіринту. При його некрозі і секвестрації спостерігається повне стійке вимикання слуху і функції вестибулярного апарату. При двосторонньому ураженні у дітей раннього віку некротичний отит веде до глухонімоті.
Діагностика. Грунтується на даних загального обстеження, отоскопической картині і результатах бактеріологічного дослідження гною з вуха. Необхідно враховувати наявність некрозу кістки (в гострій стадії), т. Е. Отит майже з першого дня набуває хронічного перебігу.
Пальчун В. Преображенський Н. «Хвороби вуха, горла і носа», М. 197