Гостра дихальна недостатність (ОДН) - такий патологічний стан організму, при якому нормальна функція апарату зовнішнього дихання не забезпечує необхідний газообмін. Нормальний газовий склад випливає з легких в кров забезпечується вентиляцією легенів, легеневим кровотоком і альвеолярно-капілярної дифузії. Порушення цих процесів веде до дихальної недостатності.
Порушення легеневої вентиляції найчастіше зустрічається при повній або частковій обструкції дихальних шляхів. Ураження центральної нервової системи, наприклад при травмі, пухлини мозку, порушення мозкового кровообігу, отруєнні барбітуратами, також супроводжуються порушенням легеневої вентиляції, що призводить до ОДН. Дихальний акт стає неможливим при порушенні нервово-м'язової провідності при міастенії, поліомієліті, ботулізмі, судомних станах (епілептичний статус, правець), при застосуванні міорелаксантів. До порушення вентиляції веде і втрата податливості (розтяжності) альвеолярної тканини при таких захворюваннях, як пневмосклероз, емфізема легенів, аспіраційні або опікові пневмонії. Причинами ОДН можуть стати порушення цілості дихального апарату (множинні переломи ребер, пневмоторакс).
Порушення легеневого кровотоку і співвідношення «вентиляція / кровотік» також можуть бути причиною ОДН в реанімаційній практиці.
Для нормального газообміну потрібно не тільки адекватна вентиляція, але і відповідний цій вентиляції кровотік через легені. У здорової людини на кожен літр протікає по судинах крові в хвилину доводиться 0,8 л альвеолярного повітря. Це так званий вентиляційно-перфузійні коефіцієнт, що дорівнює 0,8.
При збільшенні відношення «вентиляція / кровотік» відбувається вентиляція альвеол, погано перфузіруемих кров'ю. Це призводить до збільшення фізіологічного «шкідливого» простору, а значить, і до затримки елімінації вуглекислоти. Така ситуація зустрічається при емболії легеневих судин (тромбом, крапельками жиру), синдромі малого викиду (кардіогенний, геморагічний шок), внутрішньосудинної коагуляції крові.
При зменшенні відносини «вентиляція / кровотік» знижується вентиляція при нормальному кровотоку. Кров проходить по легеневих капілярах, але через зменшення вентиляції не насичується киснем. Виникає гіпоксія. У клінічній практиці це зустрічається у хворих з емфіземою легенів, ателектазами, бронхіальною астмою.
Порушення альвеолярно-капілярної дифузії - 3-тя важлива причина ОДН.
Швидкість дифузії багато в чому визначається товщиною альвеолярно-капілярної мембрани. Чим товщі мембрана, тим гірше відбувається дифузія газів. Потовщення мембрани зустрічається при інтерстиціальному набряку легенів, важкої емфіземи, крупозноїпневмонії, бронхопневмонії. При всіх цих захворюваннях може розвинутися ОДН.
Клінічна картина ОДН
Клінічна картина ОДН в кожному конкретному випадку має свої особливості. Однак існує ряд ознак, характерних для всіх видів ОДН, незалежно від причини, її викликала.
Загальні принципи лікування гострої дихальної недостатності
1. Забезпечення прохідності верхніх дихальних шляхів.
2. Забезпечення прохідності нижніх дихальних шляхів. Найчастіше обструкція нижніх дихальних шляхів - трахеї і бронхів пов'язана з накопиченням секрету, продукція якого при ОДН значно збільшується. При цьому змінюються реологічні властивості секрету - він стає в'язким. Крім того, у хворих з дихальною недостатністю кашльовий рефлекс пригнічений, отже, евакуація секрету природним шляхом утруднена. Тому заходи з видалення секрету забезпечують прохідність бронхів і трахеї.
3. Розрідження секрету. Простий і ефективною процедурою є парові інгаляції. З цією метою при проведенні оксигенотерапії використовують тільки зволожений кисень. Велике значення для розрідження секрету має інфузійна терапія. Так, переливання теплих розчинів хворим з приступом бронхіальної астми сприяє відходженню мокротиння.
4. Постуральний дренаж. Хворому надають таке положення, при якому секрет під впливом сили власної ваги буде стікати з нижніх відділів легень у великі бронхи і трахею. Ідеальне положення для постурального дренажу з опущеним головним кінцем. Однак хворому з задишкою важко перебувати в такому положенні. В цьому випадку піднімають ніжний кінець ліжка на 25-30 °. Постуральний дренаж проводять 3-4 рази на добу по 40-60 хв. Переміщенню секрету і полегшення відкашлювання сприяє поворот хворого зі спини на один і інший бік. У положенні на боці хворого залишають на годину.
5. Вібраційний масаж. Сестра кладе долоню на грудну клітку хворого і під час видиху, завдає кілька ударів кулаком іншої руки по тильній поверхні своєї кисті. Таким чином, методично здійснюють масаж всієї поверхні грудної клітки. Для цього необхідно виконувати масаж при різних положеннях тіла або під час проведення постурального дренажу.
6.Стімуляція кашлю. Накладення мікротрахеостомію. Голкою виробляють прокол трахеї між персневидним хрящем і першим її кільцем, потім через голку вводиться тонкий катетер, а голка витягується. Через катетер в трахею вводиться по 5-10 мл теплого фізіологічного розчину, що викликає кашель.
Якщо проведення вищевказаних заходів не забезпечує прохідність нижніх дихальних шляхів, то для видалення секрету виробляють інтубацію трахеї шірокопросветние трубкою або трахеостомию. Ендотрахеальний інтубація є методом вибору при гостро виникла обструкції нижніх дихальних шляхів. Однак, якщо хворий у свідомості, то трубка буде дратувати гортань, що вимагає застосування седативних засобів. Якщо через 3-4 дні стан хворого залишається важким і потрібно продовжити аспірацію секрету, то виробляють трахеостомию.
проведення оксигенотерапії
Відновлення порушеної механіки дихання. Якщо ОДН обумовлена пневмонією або гідротораксом, необхідно терміново пунктировать і дренувати плевральну порожнину. При переломах ребер потрібно якомога швидше усунути біль, яка заважає хворому дихати. При відкритому пневмотораксі і множинних переломах ребер і грудини показано знеболювання в поєднанні з ШВЛ.
Радикальним засобом лікування ОДН є штучна вентиляція легенів. Показанням до ШВЛ служить наростання клінічних ознак ОДН і погіршення газового складу крові, незважаючи на проведення всіх лікувальних заходів.