Герпетичний кератит - захворювання, що викликається вірусом простого герпесу (ДНК-вірус), патогенним тільки для людини.
- Н19. Поразка склери і рогівки при хворобах, класифікованих в інших рубриках.
- Н19.1. Кератит, обумовлений вірусом простого герпесу, і кератокон'юнкті-
- віт (В00.5).
- Н19.2. Кератит і кератокон'юнктивіт при інших інфекційних і паразитарних хворобах, класифікованих в інших рубриках.
Активації збудника сприяє ослаблення імунного захисту організму: ГРВІ, лихоманка, мікротравми рогівки, переохолодження організму, емоційний стрес. Часто захворювання передують герпетичні висипання на губах. Виділяють первинну і постпервинний форми захворювання.
Класифікація
Розрізняють первинні герпетичні кератити, що виникають в дитячому віці при першому проникненні вірусу герпесу в організм дитини, і послепервічние, що розвиваються у дорослих на тлі латентної вірусної інфекції.
До групи послепервічних кератитів входять деревоподібна, везикулезной, метагерпетіческій і дисковидная підгрупи.
Діагностують поверхневі і глибокі форми кератитів.
Первинний герпетичний кератит
Зустрічається у дітей до п'ятирічного віку, коли відбувається первинне впровадження вірусу в організм.
Захворювання починається гостро. З'являється світлобоязнь, сльозотеча. Приєднується реакція з боку прилеглих лімфовузлів. На рогівці - помутніння різної форми і локалізації, набряк. Виражена запальна реакція райдужної оболонки. Часто приєднується вторинна інфекція, яка погіршує перебіг захворювання.
Постпервинний герпетические кератити
- Поверхневі кератити мають вигляд крапкових помутнінь, протікають без вираженої клініки - така форма зустрічається рідко.
- Глибокі форми захоплюють внутрішні шари рогівки, супроводжуються великою виразкою і формуванням грубого більма.
В цілому, для герпетичного кератиту у дорослих характерно різке зниження зору, сильні болі в оці, набряк і почервоніння повік і ока.
Захворювання носить рецидивуючий характер - після першої атаки при провокації у вигляді переохолодження, вживання алкоголю, менструації або аборту у жінок, виникає повторна атака. З кожною наступною атакою в зв'язку з виснаженням імунітету, відбувається збільшення тривалості хвороби, більш глибоке ураження рогівки і все більша втрата зору.
клінічна картина
Захворювання починається гостро. Переважає глибокий метагерпетіческій кератит з ознаками иридоциклита. Незважаючи на зниження чутливості рогівки відзначають сильну світлобоязнь і блефароспазм. На задній поверхні рогівки формується безліч преципітатів. У райдужці нерідко візуалізують новостворені судини. Відбувається відділення серозної або (іноді) слизисто-гнійної рідини. Нерідко герпетичні висипання виникають на шкірі повік і носа, а також на слизовій оболонці губ.
Пацієнти скаржаться на світлобоязнь і сльозотеча. Відзначають зниження чутливості рогівки і перикорнеальная ін'єкцію. У рогівці візуалізують дрібні бульбашки і поверхневі інфільтрати сірого кольору, які, зливаючись, утворюють специфічну картину у вигляді гілочки дерева. Така картина обумовлена поширенням вірусу по ходу нервових волокон рогівки. Нерідко спостерігають залучення в патологічний процес переднього відділу судинного тракту.
При розвитку дисковидного кератиту (як правило, відразу виникає в глибоких шарах рогівки) в товщі рогівки формується помутніння, що має форму диска. При цьому відзначають значне потовщення рогівки в зоні диска. Навколо диска відбувається утворення концентричних складок десцеметовой оболонки. Для герпетичних кератитів характерно тривалий рецидивуючий перебіг.
Діагностують різке зниження зору. При дослідженні інфільтрату майже завжди визначають його виразка. Нерідко відзначають приєднання вторинної бактеріальної інфекції. При залученні в патологічний процес судинної оболонки виникає виражений больовий синдром.
Найбільш часто зустрічається тип герпетичний кератит - поверхневий деревовидний кератит, рідше спостерігаються поверхневий картообразной і стромальних дисковидний.
- Дифузні мелкоточечние інфільтрати рогівки
- Нечисленні монетовидні інфільтрати розміром 1-2 мм в діаметрі, розташовані в епітелії і поверхневих шарах строми
Везикулезной і деревовидний
- Висипання групи дрібних бульбашок або везикул, які розкриваються, залишаючи після себе ерозований поверхню
- Злиття ерозій по ходу нервових волокон
- Освіта деревовидних фігур
- Освіта виразки шириною 1-1,5 мм, оточеної каламутним набряклим піднесеним епітелієм.
- світлобоязнь
- сльозотеча
- блефароспазм
- перікорнеальная ін'єкція
- Невралгії по ходу 1-2 гілки трійчастого нерва
- Васкуляризация рогівки як правило відсутня, але з'являється при затяжному перебігу.
- Чутливість рогівки різко знижується (в літньому віці - асиметрично)
Картообразной кератит (географічний, ландкартообразний, амёбовідний) розвивається при поширенні на поверхневі шари строми рогівки внаслідок прогресування захворювання або використання кортикостероїдів.
- Поверхнева герпетична виразка з зазубреними краями, велика. ніж деревоподібна
- Поразка на рівні епітелію, боуменовой оболонки, іноді поверхневих шарів строми.
- Стійке помутніння рогівки зі значним зниженням зору.
- Часто вражає обидва ока
- Локалізована у верхній частині рогівки у лімба
- Являє собою сірі точки епітеліальних інфільтратів
- Епітеліальні інфільтрати зливаються в один інфільтрат, що нагадує стрічку, шириною 1-2 мм жовтувато - білястого відтінку, має тенденцію до просування в передні шари строми рогівки і концентрично до лімбу
- супроводжується светобоязнью
- сльозотечею
- Різким болем в оці
- Відповідно зоні інфільтрації розвивається васкуляризація лімба з подальшим вростанням в рогівку поверхневих судин
- Чутливість рогівки збережена
- Результат: напівпрозоре помутніння на місці інфільтрату
- Тривалість: 1 тиждень - 2 місяці.
Рецидивирующая ерозія рогівки (РЕР).
- Розвитку ерозії передує травма органічним чужорідним тілом (гілки дерев, солома і т. Д.)
- Частіше розвивається у жінок 45 - 50 років
- Рецидиви після тривалого змикання століття (сон).
- Жахливий біль
- Виражений рогівковий синдром
- змішана ін'єкція
- На тлі незміненій строми - ерозірованний ділянку епітелію
- Локалізація - в нижній частині рогівки в парацентральной зоні
- Краї ерозії закручені
- Складкидесцеметовой оболонки відсутні
- Після епітелізації в міжрецидивний період довго зберігаються дистрофічні зміни в епітелії
стромальних
(Наслідок поширення вірусної інфекції з епітеліального вогнища, наприклад, деревовидного кератиту або переднього відділу судинного тракту).
З епітеліального вогнища - метагерпетіческій виразковий кератит або інтерстиціальний.
З судинного тракту - бульозний, дископодібний, інтерстиціальний.
Може протікати з виразкою і без нього.
- Виразка поверхні рогівки
- Може протікати з супутнім иридоциклитом
- Має торпідний перебіг
- Часто супроводжується васкуляризацией рогівки
- Набряк епітелію і строми рогівки
- Формування округлого вогнища в її товщі в формі диска сірувато-білого кольору з чіткими контурами, частіше в центральній зоні
- Біомікроскопіческі оптичний зріз рогівки потовщується в 2-3 рази
- Запальна реакція різного ступеня
- Складкидесцеметовой оболонки
- Преципітати на задній поверхні рогівки
- Інші ознаки иридоциклита
- Вперте тривалий перебіг
- На пізніх стадіях - вростання в рогівку судин з розвитком грубого рубцевого помутніння рогівки.
- ускладнення:
- Десцеметоцелле
- перфорація рогівки
- вторинна глаукома
- ускладнена катаракта
- приєднання суперинфекции
Герпетична виразка рогівки.
- Розвивається з прогресуючого деревовидного кератиту
- Тривале і млявий перебіг
- Без вираженого больового синдрому
- При приєднанні вторинної інфекції
- Посилюється рогівковий синдром
- гіпопіон
- З'являється гнійна інфільтрація
- набряк ендотелію
- Розвиток ніжною дифузійної інфільтрації сірого кольору в задніх шарах рогівки
- В задніх шарах оптичний зріз потовщується, в епітелії над зоною ураження з'являються бульбашки з прозорим вмістом
- Збільшується кількість преципитатов
- Дифузний інфільтрат в задніх шарах рогівки стає більшим і просувається в середні шари рогівки
- У передніх і задніх шарах строми з'являються ознаки мелкоочаговой інфільтрації
- Епітелій стає дифузно набряклим, кількість бульбашок в ньому збільшується
- У 2/3 пацієнтів підвищений ВГД
- Порушення трофічної іннервації рогівки.
Інтерстиціальний дифузний кератоірідоцікліт. (Наслідок несприятливого перебігу передніх і задніх форм герпесу рогівки)
- Виражена дифузна інфільтрація
- Вогнища некрозу в стромі рогівки
- Набряк строми і епітелію
- Розвиток ускладненої катаракти
- вторинна глаукома
- (Рідкісна форма)
- Вуалеподібного помутніння в задніх шарах рогівки
- Бульбашки в ендотелії
- Епітеліальні або бульозних - епітеліальні зміни
- Набряк строми рогівки
При виникненні герпетичних кератитів проводять комплексне лікування. В першу чергу необхідно використовувати противірусні препарати, наприклад ацикловір (призначають всередину або місцево - 3% очна мазь). У разі тяжкої інфекції можливо внутрішньовенне введення препарату. При застосуванні мазевой форми ацикловіру, активна речовина проникає через неушкоджений епітелій рогівки і строму; при цьому у волозі передньої камери визначають терапевтичну концентрацію препарату. Даний факт пояснює переважне використання ацикловіру для лікування глибокого дисковидного кератиту. Хороший ефект спостерігається також при застосуванні ганцикловіру (0,15% мазь). Ганцикловір рекомендують використовувати до 5 разів на день, в залежності від ступеня вираженості симптомів захворювання.
Нерідко при деревовидному кератиті терапевтичне лікування неефективне; в цьому випадку виконують механічне очищення поверхні рогівки, використовуючи стерильну целлюлозную губку. Потім рогівку обробляють противірусними ЛЗ.
З антіметаболітов застосовують 0,1% розчин Ідоксурідін (закопують в очі). Інстиляції (до 6 разів на день) інтерферонів надають сприятливу дію на епітелій рогівки. Іноді для стимуляції в організмі ендогенного інтерферону призначають інтерфероногени. Найбільш часто використовують такі препарати, як полудан, пірогенал, левамізол, тималін і γ-глобуліни.
При глибоких кератитах без порушення цілісності епітелію рекомендують призначати глюкокортикоїди (десонід або дексаметазон). Застосування даної групи препаратів крім вираженого протизапального дії перешкоджає грубому рубцюванню рогівки.
Для профілактики вторинної бактеріальної інфекції місцево використовують антибактеріальні ЛЗ.
Для профілактики залучення в запальний процес судинної оболонки (ірит, іридоцикліт або увеїт) призначають мидриатические препарати.
Для лікування різних форм герпетичних кератитів використовують кріотерапію, лазерокоагуляцію, β-терапію, опромінення лазером (використовують аргоновий і иттербий-ербієвий лазери), фізіотерапевтичне лікування (лікарський електрофорез, іонофорез, фонофорез).
У деяких випадках для попередження розвитку рецидивів вводять внутрикожную противогерпетическую поливакцину.
При прогресуючих виразкових і глибоких кератитах і відсутності ефекту лікарської терапії виконують лікувальну кератопластики.
З першого візиту до 7-го дня захворювання.
- Специфічне місцево:
- препарати інтерферону (Офтальмоферон, Інтерферон лейкоцитарний) - 6 разів на день;
- мазь Ацикловір (Ацикловір, Зовіракс) - 5 разів на день - 5 днів (до 10-и днів у випадках стійких уражень).
- протизапальну:
- НПЗЗ: Диклофенак натрію (Дікло-Ф, Діклофенаклонг), Індометацин (Індоколлір) - 3 рази на день.
- Профілактика розвитку вторинної інфекції: будь-який з місцевих антибіотиків широкого спектру дії:
- група аміноглікозидів: Тобраміцин (Тобрекс - 4 рази на день, Тобрекс 2Х - 2 рази на день), Гентамицин - 4 рази на день;
- група фторхінолонів: Моксифлоксацин (Вігамокс), Ципрофлоксацин (Ціпромед), Левофлоксацин (Офтаквікс), Офлоксацин (Флоксал), Ломефлоксацин (Лофокс) - 3-4 рази в день або
- антисептик: піклоксідінагідрохлорід (Вітабакт), Мірамістин (Окомістин), 2% борна кислота, карбетопендіцінія бромід (Офтальмосептонекс).
- Репаративна:
- Декспантенол (Корнерегель), Солкосерил - 4 рази на день.
- Системне противірусну:
- Таблетки Ацикловір (Ацикловір, Валтрекс) сумарна доза 1000 мг на добу - 5 діб (до 10-ї доби у випадках стійких уражень).
- Протиалергічну: системно всередину в таблетованій формі.
Зміна терапії з моменту позитивної динаміки (7-й - 10-й день).
- протизапальну:
- кортикостероїди: Дексаметазон (максидекс, дексапос, Офтан-Дексаметазон), Десонід (Пренацид) у напрямку убування схемою: 3 рази на день - 7 днів 2 рази на день - 7 днів 1 раз в день - 7 днів
- Репаративна:
- Декспантенол (Корнерегель) - 4 рази на день - 3 тижні. 3-й етап. Через 3 тижня.
- Слезозаместітелі
- (Сістейн Ультра, сістейн, Хілозар-Комод, Хіло-Комод, Сльоза натуральна, Офтолік, Оксіал, Візмед, Візмед-гель, Візмед-лайт, Візмед-мульти) - 3 рази на день - 6 місяців.
- Кератопротектор: Декспантенол (Корнерегель), Ретинолу пальмітат (ВитА-ПОС) на ніч - 3 місяці.
При деревовидному кератиті можливість повного одужання досить велика, при картообразной - можлива стійка ремісія, проте високий і ризик повторних загострень. При дис-ковідном повторні загострення зустрічаються рідко, проте помутніння рогівки може залишатися на тривалий термін.
