Найчастіше спостерігалися випадки фолькманновской ішемії верхньої кінцівки при пошкодженнях плечової артерії при надмищелкових переломах плеча. Зміщення дозаду невеликого уламка розтягує артерію, викликаючи її контузію, пошкодження або повний розрив. У 30% описаних випадків променева або ліктьова артерія була пошкоджена при переломах однієї або обох кісток передпліччя (див. Рис. 57). У кількох випадках причиною цієї ішемії були інші переломи верхніх кінцівок. Переломи близько лучезапястного суглоба можуть викликати пошкодження променевої артерії і вазомоторний рефлекс, захоплюючий судини по всій довжині передпліччя і навіть плечову артерію до пахвовій області, викликаючи ішемічну контрактуру м'язів. Відомі два випадки ішемічної контрактури передпліччя після остеотомії нижньої частини променевої кістки з приводу неправильно зрослого перелому Коллеса. Описані випадки ішемії нижньої кінцівки після перелому верхньої третини великої гомілкової кістки, перелому шийки малої гомілкової кістки, травматичного розриву підколінної артерії і емболії стегнової артерії. У дитини в 7-річному віці з подвійним ускладненим переломом діафіза стегна, леченного гіпсовою пов'язкою без прокладки, накладеної через годину після пошкодження, розвинулася двостороння ішемічна контрактура нижніх кінцівок. В даному випадку ішемія стала результатом занадто туго накладеної гіпсової пов'язки.
Патологічна картина
Наслідком відсутності кровопостачання м'яза є її некроз і утворення «м'язового секвестру». Точно так же, як і при кістковому секвестр, мікроскопічне дослідження показує, що загальний контур зберігається, але тканина мертва. Окремі м'язові волокна можуть бути розпізнані, але немає живого ядра живих м'язових волокон в інтерфібріллярних просторах (ріс.59).
Мал. 59. Нормальна м'яз (1). М'язова секвестрация при ішемічній контрактуре (2). Розріз м'язи при ішемічній контрактуре показує м'язову секвестрацію. М'язові волокна мають нормальні контури, але вони мертві, в них немає ядер. Навколо секвестру спостерігається активність фибропластическом клітин, але не помітно явищ фіброзу між волокнами, як це має місце в денервированной або інфікованої м'язі.
Інтерфібріллярний фіброз, який є після денервації або інфекції м'язи, ніколи не спостерігається при ішемічній контрактуре. Тканина м'язи не активна, мертва. Некротичні ділянки оточені зонами фагоцитарної і фібробластичною клітинної активності. Фіброз поширюється всередину; відбувається заміщення мертвої м'язи фіброзної тканиною, яка скорочується і скорочується.
Та ж сама сила, яка пошкоджує артерії, може розтягнути або пошкодити нерви. Навіть в тих випадках, коли немає різко вираженого ушкодження стовбура нерва, кінцівка може бути паралізована внаслідок ішемії нервових закінчень, а у важких випадках внаслідок дегенерації нервових стовбурів. Багато випадків фолькманновской контрактури супроводжуються паралічем нервів. Якщо порушення функції нервів викликано тільки ішемією, то відновлення настає повільно і найпізніше в серединному і ліктьовому нервах.
Клінічна картина контрактури Фолькмана
Скорочення м'язів передпліччя викликає типову деформацію з розгинальній контрактурой п'ястно-фалангових зчленувань (рис. 60).
Довгі згиначі передпліччя згинають міжфалангові суглоби, але мають слабкий вплив на п'ястно-фалангових зчленування, які згинаються м'язами кисті. Розгиначі передпліччя розгинають п'ястно-фалангових суглоби, але чинять слабкий вплив на міжфалангові зчленування, які розгинаються міжкісткової м'язами. Звідси випливає, що якщо одночасно вкоротити довгі згиначі і розгиначі передпліччя, то пальці будуть розігнуті в п'ястно-фаланговомзчленуванні, але зігнуті в міжфалангових зчленуваннях.
Мал. 60. Типова деформація при фолькманновской ішемічної контрактури (1) в даному випадку залежить від контузії плечової артерії при надмищелкових переломі плеча (2).
У легких випадках контрактура може бути обмежена 1-2 пальцями. Ступінь згинання пальців збільшується, коли променезап'ястковий суглоб знаходиться в положенні тильного згинання, і зменшується при долонно згинанні цього суглоба. (Це служить відмінністю від згинальної деформації, обумовленої пошкодженням суглобової капсули самих пальців). Встановлене співвідношення є підставою методу лікування, що застосовувався і описаного Robert Jones. При зігнутому лучезапястном суглобі накладають шинки на кожен палець в випрямленій положенні. Далі накласти шину на всю довжину передпліччя і кисті, і променезап'ястковий суглоб поступово випрямляється до положення тильного флексії.
Ще кращим методом виправлення є фіксація лучезапястного суглоба в шинку в положенні легкого тильного згинання із застосуванням еластичної тяги на кожен палець; лікування повинно бути тривалим. Поліпшення можна очікувати протягом 2 років. Залишкові деформації потім можна піддати лікуванню переміщенням згиначів передпліччя від внутрішнього надвиростка, подовженням сухожиль в. нижній частині передпліччя, укороченням кісток передпліччя і артродезування лучезапястного суглоба. Незважаючи на всі ці заходи, важкі випадки фолькманновской контрактури призводять до інвалідності; когтевіднимі рука або мавпячий палець, що виходять при пошкодженні ліктьового і серединного нерва, можуть приєднатися до згинальної контрактури внаслідок фіброзу м'язів передпліччя. Мал. 61, що складає результат множинних операцій і багатьох років лікування, є найкращою ілюстрацією важливості профілактичного лікування.
Мал. 61. Важкий випадок фолькманновской ішемічної контрактури з пошкодженням міжкісткової, серединного і ліктьового нервів. Постійна інвалідність, незважаючи на ряд операцій і тривалі роки лікування.
рання діагностика
Для попередження важких наслідків діагноз повинен бути поставлений в перші ж години. Важливий клінічний симптом - це відсутність пульсу на променевої артерії. Пальці холодні, злегка набряклі, ціанотичні або бліді. Іноді є болі в області передпліччя і кисті, але в деяких випадках болі відсутні. Нечутливість і нерухомість пальців в злегка зігнутому положенні є більш пізніми симптомами. Якщо вже є згинальних контрактура, то діагноз поставлений занадто пізно: пошкодження наявності і негативні наслідки його вже неминучі.
профілактичне лікування
Відсутність пульсу при надмищелкових переломах плеча повинно розглядатися як тривожний симптом. Самі незначні симптоми порушення кровообігу вимагають термінового проведення наступних заходів:
- новокаїнова блокада (2% розчин) плечового сплетення. Це є не тільки підходящої анестезією для можливого подальшого втручання, але і терапевтичним заходом, який може попередити катастрофу;
- якщо є невправленії надвиростковий перелом, потрібно провести негайну репозицію. Після репозиції перелому кровообіг може відразу відновитися (рис. 62);
Мал. 62. При згинанні набрякового ліктьового суглоба відбувається здавлення плечової артерії, особливо у випадках, коли є нерепонірованний надвиростковий перелом.
- для попередження зовнішнього тиску необхідно розрізати гіпсову пов'язку, здавлюючу кінцівку. Зазвичай не потрібно зовсім знімати її, і можна обмежитися зняттям передньої половини. Якщо є припухлість ліктьового суглоба, иммобилизованного в сгибательном положенні, слід зменшити кут згинання, щоб попередити тиск на його передній відділ. Якщо потрібно, треба розігнути суглоб до тупого кута і підтримувати фіксацію перелому задньої лонгетой;
- якщо, незважаючи на всі вжиті заходи, пульс відсутній і кровообіг явно порушено, не можна чекати більше 1-2 годин. Необхідно оголити артерію на рівні ушкодження і оперувати дуже обережно, не порушуючи цілості її гілок, виділити судини з ложа і виключити можливість їх здавлення. Застосовуються промивання гарячим фізіологічним розчином. Практикується легкий масаж судини. Якщо пульс все-таки не відновлюється, треба зробити внутрішньовенну ін'єкцію папаверину (0,25 г). При контузії судини, якщо він перебитий або роздавлений, слід накласти лігатуру вище і нижче ушкодження і резеціювати пошкоджену частину.
Ішемічна контрактура нижніх кінцівок
Пошкодження підколінної і стегнової артерій частіше викликають гангрену, ніж ішемічну контрактуру. Проте трапляються випадки ішемічної контрактури нижньої кінцівки при вогнепальних ранах і при інфікованих переломах, які лікувалися тугими гіпсовими пов'язками. Такі ускладнення бувають набагато частіше, ніж думають.
Переломи кісток і пошкодження суглобів