В даний час практикуючі лікарі стають свідками бурхливого розвитку фармацевтичного ринку в нашій країні. Нові препарати як закордонного, так і вітчизняного виробництва з'являються досить регулярно. Арсенал фармакологічних засобів, що застосовуються для лікування того чи іншого захворювання, стає дедалі більше, що створює певні труднощі в їх виборі. Ситуація ще більш ускладнюється тим, що різні фірми-виробники, як правило, дають свої назви препаратів, в основі яких лежить один і той же діюча речовина. У цій великій кількості інформації першочергово важливим є знання і виділення основних ланок патогенезу захворювання, на основі чого виробляються принципи і тактика лікування.
Проблема неадекватного призначення лікарських препаратів не обійшла стороною і сферу лікування хронічної венозної недостатності (ХВН) нижніх кінцівок. Якщо всього кілька десятиліть тому хірургічний метод лікування був ведучим і навіть більш того вважався єдиним вартим серйозного уваги, то зараз нерідко спостерігається інша крайність - спроби піднести фармакотерапию як основу лікування, а інші методи лікувального впливу вважати доповненням до «фармакотерапевтичних базису».
З огляду на вищесказане, вважаємо за необхідне визначити тактику застосування сучасних флеботропних препаратів у пацієнтів з ХВН нижніх кінцівок. Флеботропние препарати є базисними в лікуванні ХВН. Безумовно, важкі порушення відтоку з нижніх кінцівок обумовлюють необхідність застосування препаратів інших фармакологічних груп - дезагреганти, нестероїдних протизапальних засобів, антибіотиків, ензимів і ін. Однак до їх призначенням слід підходити з обережністю, а період їх використання повинен бути чітко обмежений реалізацією того чи іншого завдання лікування.
Основними цілями медикаментозного лікування при ХВН нижніх кінцівок є: купірування симптомів ХВН, запобігання ускладнень, профілактика в групах ризику, передопераційна підготовка, післяопераційна реабілітація.
Виходячи з патогенезу ХВН нижніх кінцівок, завдання консервативної терапії можна представити таким чином: підвищення тонусу венозної стінки, поліпшення лімфовідтоку, вплив на мікроциркуляторні зміни, корекція гемореологических порушень, купірування запальних проявів.
Як вже говорилося вище, флеботропні препарати є основою медикаментозного лікування хворих з ХВН. Це досить велика група фармакологічних препаратів, що мають здатність збільшувати венозний відтік з нижніх кінцівок. Даний ефект флеботропних препаратів досягається шляхом підсумовування впливів на різні ланки мікроциркуляторного русла, а у багатьох з них - прямою дією на скоротність венозної стінки. Безумовно, флеботоніческіе вплив слід визнати основним ефектом флебопротектівних препаратів. Однак всі вони мають полівалентним механізмом дії: стимулюють лімфовідтік, мають протизапальну активність, покращують гемореології. Саме ця особливість, що дозволяє впливати на основні ланки патогенезу ХВН, об'єднала багато препаратів в групу флебопротекторов і зробила їх базовими в консервативному лікуванні пацієнтів з ХВН нижніх кінцівок.
Коли слід призначати флеботропні препарати? Показанням до застосування флебопротектівних засобів є наявність симптомів ХВН нижніх кінцівок. Необхідно відразу застерегти лікарів від вельми поширеної помилки. Розвиток гострого порушення відтоку крові при тромбозі вен нижніх кінцівок не вимагає застосування цієї групи фармакологічних засобів. Більш того, використання флеботоников слід вважати протипоказаним у пацієнтів з гострим венозним тромбозом. Венозна стінка при гострому тромботичної процесі малосприйнятливими до флеботоніческіе впливу, а його реалізація тільки посилить гостро виникли порушення відтоку крові.
Надалі, в разі розвитку посттромботической хвороби, коли процеси посттромботической оклюзії і реканалізації в різних венозних сегментах уравновесятся, коли сформуються патологічні венозні рефлюкси крові і, отже, буде мати місце та чи інша ступінь ХВН, показання до призначення флебоактівних препаратів слід вважати виправданими.
Безумовним показанням до застосування флебопротекторов є так звані функціональні (ортостатичні і гормонпродуціруемие) флебопатії. У цих випадках зміна способу життя з виключенням продукує фактора, прийом флеботоников і еластична компресія дають чіткий позитивний ефект.
І нарешті, використання флебопротектівних препаратів, безумовно, показано при варикозної хвороби вен нижніх кінцівок - захворюванні, що є найбільш частою причиною розвитку ХВН.
У пацієнтів з ранніми стадіями варикозної хвороби, коли симптомів декомпенсації відтоку крові ще немає, а превалюють скарги естетичного характеру, основною метою застосування флебопротекторов є головним чином профілактика прогресування захворювання. Флеботонікі таким пацієнтам доцільно призначати короткими (1-1,5 міс) курсами. Інтервал між курсами фармакотерапії повинен становити 3-4 тижні.
Поява набряків нижніх кінцівок - достовірна ознака декомпенсації відтоку крові. У хворих з набряклим синдромом завданнями фармакотерапії є: купірування проявів ХВН (набряків, важкості в ногах), поліпшення лімфовідтоку, корекція мікроциркуляторних розладів, профілактика прогресування захворювання. Хворим з декомпенсацією відтоку крові флеботонікі призначають більш тривалими курсами (2-2,5 міс). Часовий інтервал між курсами не повинен перевищувати 1 міс.
У пацієнтів з трофічними розладами м'яких тканин нижніх кінцівок слід особливо ретельно підходити до вибору програми консервативної терапії. Виразність трофічних змін шкіри диктує необхідність призначення препаратів, що відносяться до різних фармакологічних груп, а стадийность раневого процесу і схильність хворих до алергічних реакцій - ретельного індивідуального підбору лікарських засобів. Показання до застосування різних груп препаратів залежать від багатьох факторів, в тому числі від стадії і тяжкості перебігу захворювання, ризику розвитку ускладнень. Засоби медикаментозного лікування повинні визначатися залежно від фази ранового процесу.
На першому етапі, коли переважають прояви гострого запалення і деструкції м'яких тканин, основними цілями застосування фармакологічних препаратів є швидке усунення симптомів запалення, боротьба з інфекцією. У цей період проводять терапію нестероїдними протизапальними засобами (диклофенак, індометацин, кетопрофен, мелоксикам та ін.), Дезагрегантами (ацетилсаліцилова кислота, дипіридамол, клопідогрель), антигістамінними препаратами (кетотифен, клемастин, прометазин), антиоксидантами (вітамін Е, Емоксипін, мілдронат) . Тривалий час вважалося, що для застосування антибіотиків абсолютним показанням служить наявність трофічної виразки нижніх кінцівок. В даний час погляди на цю проблему дещо змінилися. Показання до проведення антибактеріальної терапії: великі трофічні порушення, які відбуваються з вираженим перифокальним запаленням, наявність гнійних виділень з виразки. Місцеве застосування антибіотиків в даний час визнано неефективним. З урахуванням мікробного пейзажу найбільш ефективними антибактеріальними засобами є напівсинтетичні пеніциліни, цефалоспорини II, III поколінь, фторхінолони. Застосування флеботропних препаратів в цей період вважаємо недоцільним.
Таким чином, основні цілі фармакотерапії ХВН нижніх кінцівок в стадії трофічних розладів на першому етапі - це купірування запалення в зоні трофічних розладів, лікування ускладнень, зупинка процесу деструкції тканин. Основні засоби: антиагреганти, антибіотики, антигіпоксантів, нестероїдні протизапальні засоби, антигістамінні препарати.
На другому етапі, коли зупинений процес деструкції тканин і куповані явища гострого запалення, основним завданням фармакотерапії є корекція мікроциркуляторних розладів. На даному етапі необхідно створити умови для «старту» регенерації тканин, переходу від катаболической фази в фазу анаболізму. У цей період призначають полівалентні флеботропні препарати, а також продовжують застосування дезагреганти і антиоксидантну терапію.
Отже, основними цілями фармакотерапії при ХВН нижніх кінцівок в стадії трофічних розладів на другому етапі є: ініціювання процесів репарації тканин, зменшення симптомів венозної недостатності. Основні засоби: флеботропні препарати, антиагреганти, антиоксиданти.
Повне купірування запальних проявів, початок активної епітелізації виразкового дефекту свідчать про успішність проведеного лікування, і на цьому, третьому етапі основна мета - це закріплення досягнутих ефектів, а основний засіб - флеботропні препарати.
Необхідно відзначити, що ефективне лікування ХВН нижніх кінцівок можливо лише при використанні комплексного лікувального підходу з застосуванням хірургічних методів, еластичної компресії і сучасних фармакологічних засобів. Тому флеботропні препарати доцільно використовувати як до операції, так і в комплексі післяопераційного реабілітаційного лікування.
Нижче ми більш детально зупинимося на деяких сучасних флебопротекторних препаратах, власний досвід використання яких дозволяє нам рекомендувати їх для застосування в лікуванні хворих ХВН нижніх кінцівок.
До складу препарату Детралекса входять 450 мг діосміну і 50 мг гесперідіна.Основнимі механізмами дії даного препарату при ХВН є: підвищення тонусу вен, купірування запальних реакцій, стимуляція лімфовідтоку, усунення мікроциркуляторних розладів.
За нашими даними, застосування Детралекса у більш ніж 250 пацієнтів з початковими формами ХВН в більшості випадків (83%) викликає істотне клінічне поліпшення, а також робить позитивний вплив на гемодинаміку вен і ефективність литкового насоса. Необхідно відзначити також високу безпеку даного флеботропних препарату. Навіть при тривалому (12 міс) прийомі Детралекса побічні прояви виникали вкрай рідко, переносимість лікування оцінювали як помірну і високу 93% хворих.
При дослідженні мікроциркуляторного кровотоку за допомогою лазерної доплерівської флоуметріі вдалося виявити, що до закінчення курсу консервативного лікування у пацієнтів з варикозною хворобою відзначається достовірне підвищення досліджуваного показника, що свідчить про посилення перфузії м'яких тканин (рис.).
Малюнок. Динаміка індексу мікроциркуляції в основній і контрольній групах в різні терміни лікування
Препарат гинкор форт містить 14 мг екстракту гінкго білоба, 300 мг троксерутину і 300 мг гептаминола гідрохлориду. Екстракт гінгко білоба має антиоксидантну, антигіпоксичну дію, що реалізується за рахунок пригнічення синтезу і вивільнення медіаторів запалення і реакцій окиснення за участю вільних радикалів кисню. Антиагрегаційний і ангіопротекторний ефект препарату зумовлений пригніченням вироблення фосфодіестерази, що призводить до накопичення в гладких клітинах ціклогуанідінамінофосфорной кислоти і зниження тонусу артеріол. Троксерутин відноситься до групи рутозидів. Його ангіопротектівним ефект реалізується за рахунок блокування гіалуронідази і що досягається тим самим стабілізації гіалуронової кислоти - однієї з основних складових клітинних мембран і проміжної речовини. Гептаминола, крім впливу на основний фактор венозного повернення - «м'язово-венозну помпу», підвищує скоротливу активність правих камер серця, сприяє адекватної оксигенації крові і захищає ендотелій судин від гіпоксії.
Важливою особливістю препарату гинкор форт є можливість його застосування в II і III триместрах вагітності. Проведені дослідження підтвердили ефективність цього препарату, що застосовується для купірування симптомів ХВН під час вагітності.
Останнім часом на вітчизняному ринку з'явився новий флеботропних препарат - Антістакс. Діючою речовиною даного лікарського засобу є екстракт червоного листя винограду, що містить фармакологічно активні біофлавоноїди, основними з яких є кверцетин-глюкоронід і ізокверцетін. Препарат має захисну дію на епітелій судин, стабілізуючи мембрани, збільшує еластичність судин, нормалізує судинну проникність. Зниження проникності судинної стінки для плазми, білків і води з судин в навколишню тканину уповільнює утворення набряків і зменшує вже існуючі набряки.
Препарат випускається у вигляді капсул, що містять 180 мг діючої речовини. Показанням до застосування є початкові форми ХВН, які проявляються синдромом «важких ніг", набряками, зниженням толерантності до статичних навантажень. Препарат приймають по 1 капсулі 2 рази на добу.
Початковий досвід використання Антістакс у вітчизняній клінічній практиці можна визнати обнадійливим. Слід відзначити хорошу переносимість цього препарату і відсутність значущих побічних ефектів.
Таким чином, сучасні флеботропні препарати завдяки полівалентна механізму дії, високою біодоступності, незначно вираженим побічним ефектам є ефективним засобом фармакологічної корекції ХВН. Їх використання в комплексі з хірургічним лікуванням, еластичної компресією, склеротерапией, фізіотерапією дозволяє досягти хороших результатів у лікуванні пацієнтів з хронічним порушенням відтоку крові з нижніх кінцівок.
Ю. М. Стойко. доктор медичних наук, професор
Н. А. Єрмаков. кандидат медичних наук
НМХЦ ім. Н. І. Пирогова, Москва