- хронічна пневмонія;
- пороки розвитку трахеї, бронхів, легенів і легеневих судин;
- бронхіальна астма;
- хронічний бронхіоліт (з облітерацією);
- бронхолегеневої дисплазії;
- альвеоліти;
- хронічний бронхіт.
Деякі захворювання, які не можна класифікувати тільки як захворювання легень, протікають з симптомами хронічного ураження бронхолегеневої системи. До цих хвороб можна віднести: муковісцидоз, первинні імунодефіцитні стани, синдром цилиарной дискінезії, ураження легень при колагенозах і деякі інші.
Таким чином, хронічні захворювання легень складають досить велику групу недуг, що розрізняються по етіології і симптоматиці.
При всьому різноманітті клінічних форм захворювань велику їх частину об'єднує той факт, що в основі перебігу захворювання лежить хронічний запальний процес в бронхах і / або легенів, а бактеріальна інфекція грає в його формуванні та перебігу важливу роль. У деяких випадках бактеріальна інфекція є пусковим механізмом формування хронічних запальних захворювань легенів (ХВЗЛ).
Для ХВЗЛ характерна деформація бронхів різного ступеня вираженості: від невеликої зміни стінки бронха до освіти мішечкуваті бронхоектазів і формування вторинного хронічного бронхіту. Зміни в бронхах нерідко супроводжуються пневмосклеротичними змінами в легеневій тканині. Деформація бронхів, порушення функції мукоциліарного апарату, зміна аеродинаміки повітряних потоків в легких, гіперсекреція слизу в бронхах - все це створює сприятливі умови для колонізації бактеріальної флори і перебігу запального процесу.
Перебіг ХВЗЛ в дитячому віці характеризується хвилеподібно. Загострення змінюється періодами ремісії, іноді досить тривалими. Загострення, як правило, пов'язані з приєднанням ГРВІ та проявляються погіршенням загального стану, посиленням кашлю, появою гнійного мокротиння, збільшенням кількості хрипів у легенях. Іншою причиною загострення захворювань може бути погіршення дренажу мокротиння з бронхіального дерева. Особливостями перебігу ХВЗЛ у дітей в даний момент можуть бути визнані:
- зростання числа поширених форм захворювань, що охоплюють обидва легких;
- скорочення випадків захворювання локальними формами ХВЗЛ і більш сприятливий їх перебіг;
- почастішання супутнього бронхообструктивного синдрому;
- наростання частоти лікарської алергії: від 20 до 40% хворих мають ті чи інші прояви непереносимості ліків;
- поліорганность поразки: практично у всіх хворих є супутня позалегеневий патологія, наприклад захворювання верхніх дихальних шляхів, шлунково-кишкового тракту або інших органів.
Лікування хворого з ХВЗЛ включає ряд заходів, спрямованих на два головні компоненти патогенезу: поліпшення евакуації мокротиння з бронхіального дерева і антибактеріальна терапія. У табл. 1 перераховані основні методи терапії цих хворих.
Всі ці методи лікування, безумовно, важливі, але основним завданням лікування хронічних запальних бронхолегеневих захворювань у дітей є вплив на інфекційно-запальний процес в бронхах ураженої легені, що визначає клінічні прояви хвороби, її перебіг і результат.
Мікробіологічні дослідження є основоположними при визначенні показань до антибактеріальної терапії. Для виявлення етіологічно значущою патогенної мікрофлори Міжнародний стандарт вимагає виділення бактерій з мокротиння в кількості більшій ніж 106 в 1 мл, а з бронхіальних змивів - 104. Дослідження, проведені у наших пацієнтів, показують, що найбільш часто у дітей з ХВЗЛ висіваються H.influenzae ( 64% хворих), Str.pneumoniae (27%) і Moraxella catarrhalis (9%). Інші мікроорганізми, такі як золотистий стафілокок, синьогнійна паличка, клебсієла і ін. Виявляються набагато рідше. В монокультурі H.influenzae виявляється в 73% випадків, Str.pneumoniae - в 41% і Moraxella catarrhalis в 58% випадків. В інших випадках визначаються мікробні асоціації.
У табл. 2 представлені дані про чутливість патогенної мікрофлори до антибіотиків.
Як видно з таблиці, антибіотиками, найбільш ефективними проти гемофільної палички, слід визнати амоксицилін / клавуланат, цефтриаксон і цефтазидим; проти пневмокока - пеніциліни, макроліди і цефалоспорини; проти моракселли - амоксицилін / клавуланат (АУГМЕНТИН), макроліди, цефалоспорини, левоміцетин.
На підставі наведених даних можна зробити висновок, що найбільш активними по відношенню до всіх трьох провідних збудників є амоксицилін / клавуланат, цефтриаксон і левоміцетин. Однак левоміцетин має обмежене застосування в педіатрії у зв'язку з його токсичністю. З огляду на низьку активність макролідів відносно H.influenzae, макроліди не можуть бути препаратами вибору для лікування таких хворих.
При виборі препарату, крім чутливості мікрофлори до антибіотиків, слід враховувати такі фактори, які знайшли відображення в табл. 3.
При хронічних захворюваннях легенів використовуються наступні шляхи введення антибактеріальних засобів: парентеральний, пероральний, ендобронхіальний, інгаляційний і комбінований. Вибір шляху введення ліків залежить від форми захворювання і активності запального процесу. Незважаючи на успіхи в області розробки пероральних лікарських форм антибіотиків, основним залишається парентеральний шлях введення. Пов'язано це з необхідністю створення досить високої концентрації антибіотика в легких з порушеним внаслідок склеротичних змін кровопостачанням легеневої тканини і стінки бронха. Крім того, на сиропи і інші наповнювачі, які використовуються для приготування оральних форм, нерідко відзначаються алергічні реакції. Тому основний курс терапії полягає в внутрішньовенному введенні одного або двох антибактеріальних препаратів з використанням периферичних катетерів. Пероральний препарат може додаватися до основного препарату, що вводиться внутрішньовенно. Слід зазначити, що при деяких станах, наприклад у хворих на хронічну пневмонію з невеликим обсягом ураження і відсутністю бронхоектазів, з метою купірування загострення можливе використання пероральних форм антибіотиків. Ендобронхіальний шлях введення не є самостійним методом лікування і використовується у хворих, яким показана бронхоскопія з інших причин, діагностичним або лікувальним. У цьому випадку після санації бронхіального дерева хворому ендобронхіально вводиться добова доза препарату. Інгаляційний шлях введення антибіотиків добре зарекомендував себе при муковісцидозі, а також в тих випадках, коли необхідно тривале лікування хворих з хронічною колонізацією синьогнійної інфекції. Не виключено, що цей спосіб введення антибіотиків з часом почне застосовуватися при хронічній колонізації інших мікроорганізмів.
Тривалість антибактеріальної терапії залежить від результатів повторних мікробіологічних досліджень, а також динаміки клінічних симптомів і становить в середньому від 10 до 14 днів.
Оцінка ефективності антибактеріальної терапії повинна проводитися з урахуванням таких критеріїв.
- Позитивна динаміка клінічних симптомів (поліпшення стану дитини, зменшення кількості або ліквідація хрипів в легенях, зміна характеру мокротиння є досить точними критеріями ефективності лікування).
- Елімінація патогенних мікроорганізмів з бронхіального секрету.
- Лабораторні дослідження (гемограма, функція зовнішнього дихання і ін.) Також повинні свідчити про зменшення активності запального процесу.
Таким чином, ефективність антибіотикотерапії оцінюється з урахуванням цілого комплексу клінічних та лабораторних показників.
Таким чином, підсумовуючи результати дослідження чутливості збудників ХВЗЛ до антибіотиків in vitro за 19 років, можна відзначити, що негативні зрушення у ставленні чутливості до антибіотиків торкнулися головним чином гемофільної палички. Цей збудник є основним для даної групи захворювань.
При загостренні хвороби гемофільна паличка висівається значно частіше, ніж в період ремісії, так само як у хворих з двосторонніми і полісегментарне ураженнями (в порівнянні з односторонніми обмеженими процесами). Велика частота висівання гемофільної палички відзначається у хворих з поширеним і гнійним ендобронхітом (в порівнянні з локальним і катаральним), а також у дітей з бронхоектазами (в порівнянні з пацієнтами з деформаціями бронхів). Гемофільна паличка майже постійно присутня у дітей з вадами розвитку легенів і бронхів, особливо поширеного типу, і у хворих з імунодефіцитними станами.
Відповідно до вищевикладеного необхідно поставити питання про заходи щодо підвищення ефективності антибіотикотерапії ХВЗЛ, особливо тяжких її форм, і запобігання подальшого розвитку резистентності бронхопатогенов. Серед цих заходів можна виділити наступні:
- обгрунтоване призначення антибактеріальних засобів;
- обов'язковий мікробіологічний контроль;
- використання максимально можливих доз антибіотиків;
- парентеральне введення препаратів і застосування комбінацій антибактеріальних засобів у дітей з двосторонньою хронічну пневмонію, пороками розвитку легенів, з первинними імунодефіцитними станами, з гнійним ендобронхітом, а також з висівом гемофільної палички в монокультурі або в асоціації з іншими бронхопатогенамі.
Тривалість курсу лікування повинна становити в середньому 2-3 тижні, в важких випадках - більше.
Такий підхід до антибіотикотерапії не тільки підвищить ефективність лікування ХВЗЛ, але і буде гальмувати розвиток антибіотикорезистентних форм, перш за все гемофільної палички.
З питань літератури звертайтеся до редакції
Таблиця 1. Методи терапії дітей з ХВЗЛ
- придушення інфекції
- Розрідження і евакуація мокротиння
- Лікування бронхообструктивного синдрому
- реабілітація
- профілактика загострень
Таблиця 3. Критерії вибору антибактеріальних засобів
- Відсутність в анамнезі відомостей про алергічні реакції на цей препарат
- Придатність препарату для використання в дитячому віці (застосування деяких антибактеріальних засобів, наприклад фторхінолонів і тетрациклінів, дозволено з урахуванням вікових обмежень)
- Достатня проникнення в легеневу тканину і бронхіальний секрет
- Прийнятний шлях введення
- Мінімальна кількість побічних ефектів
- Оптимальне співвідношення ціна / ефективність
додатки
- Роль антибактеріальної терапії в лікуванні хронічних захворювань легень у дітей - Таблиця 2.
Чутливість до антибіотиків штамів H.influenzae, St.pneumoniae, М.catarrhalis
Мікроорганізм /% чутливих штамів