Феохромоцитома (хромафиноми) - пухлина хромаффинной тканини, секретирующая катехоламіни (адреналін, норадреналін, дофамін) і локалізується в мозковій речовині надниркових залоз або симпатичних парагангліях. Залежно від локалізації феохромоцитоми поділяють на надниркові і вненадпочечніковой - парагангліоми.
Феохромоцитоми виявляються у 0,1% хворих з артеріальною гіпертензією. Вони служать причиною симптоматичної гіпертензії, яка зникає при видаленні пухлини. І той же час феохромоцитома може привести до летального результату при розвитку важкого симпатоадреналового кризу з високим некерованим артеріальним тиском, високим ризиком інфаркту міокарда або мозкового інсульту.
Етіологія і патогенез
Причини захворювання остаточно не встановлені. Відомо, що феохромоцитоми розвиваються в двох надниркових одночасно у 10% хворих, в 10% випадків пухлина розташована поза надниркових залоз і близько 10% з них мають ознаки злоякісності. Поодинокі феохромоцитоми частіше розвиваються переважно праворуч і мають діаметр менше 10 см.
Близько 5-10% випадків феохромоцитома - сімейна патологія і успадковується як аутосомно-домінантна ознака або самостійно, або в складі іншої патології (множинна ендокринна неоплазія), поєднуючись з гіпопаратиреозом. медулярний рак щитовидної залози, нейрофіброматоз, ретинального-мозочкового гемагіобластоматозом. При сімейних синдромах частіше зустрічаються двосторонні надниркових феохромоцитоми. Генетичною основою для наслідування феохромоцитоми служать точкові мутації і RET-протоонкоген в довгому плечі 10-ї аутосоми, що кодують структуру рецептора тирозинкінази.
Вненадпочечніковой феохромоцитоми, як правило, мають істотно менші розміри (діаметр менше 5 см), і більшість з них розташовується в Навколохребцеві просторі черевної порожнини, близько 1% феохромоцитом локалізуються в грудній порожнині, 1% - в сечовому міхурі і менше 1% - в області шиї. Можлива локалізація феохромоцитоми в перикарді, в головному мозку.
Феохромоцитоми можуть мати ознаки злоякісності (феохромобластоми), яку складно встановити по гістологічної картині. Злоякісність визначають по місцевої інвазії в навколишні тканини або віддаленим метастази. Феохромобластоми метастазують в печінку, кістки, легені і лімфатичні вузли.
Патогенез феохромоцитоми реалізується за допомогою впливу надлишку катехоламінів на органи і системи, серед яких основне місце займають серцево-судинна та нервова. Крім того, має значення якісний склад секретується катехоламінів. Механізм викиду катехоламінів з феохромоцитом є результатом зміни кровотоку в пухлинної тканини або некрозу пухлинної тканини. Оскільки феохромоцитоми не мають іннервації, секреція катехоламінів відбувається не в результаті нервової стимуляції.
Більшість феохромоцитом секретує норадреналін і, в меншій мірі адреналін. Більшість вненадпочечніковой феохромоцитом секретує виключно норадреналін. Ізольована продукція адреналіну феохромоцитома зустрічається рідко, головним чином при МЕН. Продукція дофаміну і гомованіліновой кислоти (ГВК) значно підвищується в основному при злоякісних пухлинах.
Феохромоцитома частіше зустрічається у людей середнього віку. Характерна особливість феохромоцитом - полиморфность клінічних проявів, проте більшість хворих звертаються до лікаря з приводу підвищення артеріального тиску, що погано піддається звичайному лікуванню, або пароксизмів вегетативної симптоматики, що супроводжуються підйомами артеріального тиску.
У більшості хворих на тлі постійної гіпертензії розвиваються симпатоадреналові кризи. У меншої частини хворих артеріальний тиск підвищується тільки під час нападу. Артеріальний тиск часто досягає високих значень, гіпертензія іноді протікає злоякісно і резистентна до лікування стандартними гіпотензивнимизасобами. Кризи відзначаються у більш половини хворих з феохромоцитомою і можуть бути як спорадичними, з тривалими інтервалами (до декількох тижнів або навіть місяців), так і частими. З плином часу частота, тривалість і тяжкість кризів, як правило, наростають.
У більшості випадків криз починається раптово і може тривати від декількох хвилин до декількох годин. У той же час напад може бути спровокований будь-якою діяльністю, що викликає зміщення органів черевної порожнини (фізична робота, пальпація органів черевної порожнини) або переохолодженням. Стрес або психологічна напруга зазвичай не провокують розвиток кризу.
Криз характеризується появою головного болю, профузного потовиділення, серцебиття, швидкого підйому артеріального тиску до загрозливих значень (> 250/130 мм рт. Ст.), Гострого болю в області грудей і живота з нудотою і блювотою. Свідомість при розвитку кризу збережено, пацієнти порушено і відзначають відчуття страху і боязні смерті. Під час нападу може змінитися колір обличчя (блідість або гіперемія), розширюються зіниці, відзначаються виражена тахікардія, профузная пітливість. Можливий розвиток епілептиформних судом. Після криза відзначається поліурія з відходженням великої кількості сечі з низькою відносною щільністю. Кризи характеризуються парадоксальною реакцією (підвищенням артеріального тиску) на стандартну гіпотензивну терапію, можуть закінчуватися крововиливом в сітківку, інфарктом міокарда, мозковий інсульт, набряком легенів або мозку і легальним результатом.
Крім розвитку кризів при тривалому перебігу феохромоцитоми відзначаються симптоми активації метаболізму - значимо знижується маса, можлива гіпертермія.
Кардіальні прояви феохромоцитоми характеризуються порушеннями ритму (синусова тахікардія або синусова брадикардія, шлуночкова екстрасистолія). Можлива поява стенокардії або розвиток інфаркту міокарда навіть при відсутності значимого ураження вінцевих артерій. Причиною ішемії міокарда вважають коронароспазм і підвищення споживання кисню міокардом на тлі надлишку катехоламінів.
На електрокардіограмі можуть виявлятися неспецифічні зміни сегмента S-Т і зубця T, виражені U-хвилі, ознаки напруги лівого шлуночка і блокада правої і лівої ніжки пучка Гіса без явної ішемії або інфаркту. При тривалому перебігу артеріальної гіпертензії розвивається кардіоміопатія (гіпертрофічна з концентричною або асиметричної гіпертрофією міокарда), що може супроводжуватися серцевою недостатністю і порушеннями серцевого ритму.
Характерний для феохромоцитоми симптом - ортостатичнагіпотензія з можливим колапсом (внаслідок зменшення обсягу плазми і уповільнення симпатичних рефлексів).
Близько 50% хворих внаслідок гальмування секреції інсуліну і стимуляції продукції глюкози печінкою мають порушення вуглеводного обміну (порушену толерантність до глюкози або вторинний цукровий діабет), які зникають після видалення феохромоцитоми. Крім того, відзначається еритроцитоз (внаслідок активації продукції, еритропоетину) і / або підвищенні гематокриту (через зменшення обсягу плазми).
Однією з порівняно часто зустрічаються локалізацій вненадпочечніковой феохромоцитоми є її розташування в стінці сечового міхура. Клінічно феохромоцитоми сечового міхура можуть проявлятися типовими нападами (кризами) при сечовипусканні і гематурією.
Деякі лікарські засоби (опіати, гістамін, АКТГ, глюкагон) можуть провокувати розвиток важких кризів, що обумовлено прямою стимуляцією вивільнення катехоламінів з пухлини. Стимулювати розвиток кризу може також метилдофа, яка сприяє підвищенню артеріального тиску за рахунок виділення катехоламінів з збільшених запасів в нейронах, а також речовини, що блокують нейрональний захоплення катехоламінів (трициклічніантидепресанти, гуанетидин) та підсилюють фізіологічні ефекти ендогенних катехоламінів.
Як зазначалося вище, феохромоцитома може бути складовою сімейних синдромів множинної ендокринної неоплазії і поєднуватися з медулярний рак щитовидної залози, гіперпаратиреоз. нейрофіброматозом і ін.
У деяких випадках феохромоцитома може супроводжуватися проявами гіперкортицизму з надлишковою продукцією кортизолу і характерними для гіперкортицизму змінами зовнішності. Гвперкортицизм в таких випадках обумовлений ектопічної секрецією АКТГ феохромоцитомой, або, ще рідше, супутнім медулярний рак щитовидної залози. Можливе підвищення продукції альдостерону, що не супроводжується підвищеним рівнем реніну.
Прийнято вважати, що симпатоадреналової криз при наявності феохромоцитоми характеризується:- гострим розвитком і можливим мимовільним ліквідацією кризу;
- високим рівнем артеріального тиску (> 250/130 мм рт. ст.);
- тахікардією, порушеннями кардіального ритму, тремором, блідістю шкірних покривів і розширенням зіниць;
- профузной пітливістю і гіпертермією;
- гіперглікемією, глюкозурією;
- відсутністю адекватної реакції на гіпотензивну терапію.
- 1 стадія - початкова (рідкі приступи з короткими кризами);
- 2 стадія - компенсована (тривалі напади з тривалістю до 30-40 хв. Не частіше 1 разу на тиждень з підвищенням артеріального тиску до 250 мм рт. Ст. З збереженням артеріальної гіпертензії в період між нападами;
- 3 стадія - декомпенсована (часті, практично щоденні напади з високим підйомом резистентного до лікування артеріального тиску).
діагностика
Лабораторні дані. Діагноз феохромоцитоми підтверджується виявленням в сечі підвищений вміст вільних (некон'югованих) катехоламінів або їх метаболітів (ванилилминдальной кислоти (ВМК) і метанефринів). Всі показники рівноцінні за своєю специфічності і чутливості, тому для діагнозу достатньо виявлення одного показника. При зборі сечі слід виконувати деякі умови. Сечу слід збирати в умовах спокою. Виключаються хворі, яким недавно було проведено дослідження з використанням рентгеноконтрастних засобів. Не слід призначати лікарські засоби (симпатоміметичні аміни, метилдофу, леводофу), що збільшують екскрецію катехоламінів протягом 2 тижнів. У хворих з кризами збір добової сечі слід починати з моменту нападу гіпертонії.
Екскреція з сечею вільних катехоламінів за 24 год у хворих з феохромоцитомою перевищує 250 мкг (норма 100-150 мкг / добу). Доцільно дослідження екскреції адреналіну, так як при надниркових феохромоцитома переважає екскреція цього гормону. У хворих екскреція адреналіну перевищує 50 мкг / добу (норма 0-13 мкг / добу).
Добова екскреція метанефрину у здорових становить 0-1,0 мг і ВМК - 2-10 мг. У хворих феохромоцитомою екскреція цих метаболітів збільшується в 2-3 рази.
Катехоламіни плазми досліджують в даний час рідко, тільки при клінічній картині феохромоцитоми і непереконливих даних дослідження добової сечі. Зазвичай досліджують базальну концентрацію катехоламінів в стандартних умовах. Рекомендується пробу крові на катехоламіни брати за допомогою поставленого венозного катетера через 30 хв перебування хворого в положенні лежачи в розслабленому стані. Діагноз феохромоцитоми підтверджується при значному підвищенні в плазмі базальних рівнів норадреналіну (норма 0,09-1,8 нмоль / л) і адреналіну (норма 135-270 нмоль / л). Але у третини хворих вони можуть бути нормальними. Доцільно проведення проби з клонідином, що знижує тонус симпатичної нервової системи. Колиндяни призначають вранці натщесерце 0,20 мг хворим у віці 35-50 років і 0,25 мг - у віці старше 50 років. Безпосередньо перед і через 60 і 90 хв після прийому клонідину беруть кров для визначення рівня катехоламінів. У здорових і хворих на гіпертонічну хворобу клонидин знижує рівень катехоламінів в плазмі і не впливає на рівень катехоламінів при феохромоцитомі.
Супресивні і провокаційні проби. З супресивний проб застосовують лише пробу з фентоламіном під час гіпертонічного кризу з метою діагностики і пробного лікування. Після пробної дози 0,5 мг в / в струменево вводять фентоламін в дозі 5 мг. При феохромоцитомі систолічний АТ знижується як мінімум на 35 мм рт. ст. діастолічний - на 25 мм рт. ст. через 2 хв. Гіпотензивний ефект триває 10 хв. Провокаційні проби небезпечні і використання їх практично повністю припинено.
Інструментальні дослідження. Надниркових феохромоцитоми можуть бути виявлені за допомогою КТ або МРТ наднирників. Феохромоцитоми, що локалізуються в грудній клітці, виявляють за допомогою рентгенографії та КТ, що локалізуються в черевній порожнині - за допомогою МРТ. Для виявлення феохромоцитоми, розташованої в черевній порожнині і не виявленої за допомогою МРТ, проводять аортографію. Крім цих методів, використовують сцинтиграфію з мета-131I-бензілгуанідіном.
Диференціальний діагноз проводять з гіпертонічною хворобою, катехоламінова кризами, що розвиваються при скасуванні клонідину і лікуванні інгібіторами МАО, і провокаційними кризами у хворих з порушеннями функції ЦНС, що приймають симпатомиметики. Проведення дослідження екскреції катехоламінів в добовій сечі дозволяє виключити ці стани.
Радикальним методом є оперативне лікування. Передопераційна підготовка спрямована на стабільну блокаду α-адреноблокатори. З цією метою використовують феноксибензаміном, якийпризначають в початковій дозі 10 мг 2 рази на день. Дозу збільшують на 10-20 мг через кілька днів до нормалізації артеріального тиску і припинення нападів. Оптимальна доза у більшості хворих 40-80 мг в день. При розвитку тяжких гіпертонічних кризів застосовують в / в фентоламин. У деяких хворих тривала α-адренергічні блокада може бути досягнута за допомогою празозину - виборчого антагоніста α1-рецепторів. Препарат призначають в дозі 1,5-2,5 мг кожні 6 ч.
Блокатори β-адренорецепторів не слід застосовувати ізольовано, так як вони можуть викликати парадоксальне підвищення артеріального тиску. β-блокатори призначають тільки після досягнення α-блокади, що супроводжується тахікардією і аритміями. Призначають невеликі дози пропранололу 10 мг 3-4 рази на день. Передопераційну підготовку проводять 1-14 днів.
При хірургічної операції безперервно реєструють АТ, ЕКГ і центральний венозний тиск. Ускладнення операції - значні коливання артеріального тиску, порушення ритму серця і шок, обумовлені раптовим видаленням джерела гіперпродукції катехоламінів. Гіпотензію зазвичай купируют відшкодуванням об'єму рідини, гіпертензію - в / в введенням фентоламина, але може знадобитися нітропрусид натрію. Порушення ритму і тахікардія купіруються внутрішньовенним введенням пропранололу.
При неоперабельних пухлинах проводять тривале лікування α- і β-блокаторами. При непереносимості адреноблокаторів або відсутності ефекту призначають метірзін - інгібітор тирозингідроксилази, блокуючий освіту катехоламінів пухлиною. Метірзін надовго полегшує симптоми феохромоцитоми. Опромінення і хіміопрепарати при феохромоцитомі зазвичай не застосовують.
Після повного видалення феохромоцитоми у 75% хворих нормалізується артеріальний тиск, у 25% тиск залишається підвищеним, що обумовлено або супутньою гіпертонічною хворобою, або вираженим склерозированием судин, що виникли в результаті попередньої тривалої гіпертензії. Післяопераційна виживаність протягом 5 років досягає 95%, частота рецидивів менше 10%.