- Що таке Феохромоцитома
- Патогенез (що відбувається?) Під час Феохромоцитоми
- симптоми Феохромоцитоми
- діагностика Феохромоцитоми
- лікування Феохромоцитоми
Що таке Феохромоцитома
Феохромоцитома (хромафиноми) - пухлина, яка відбувається з хромафинних клітин дифузної нейроендокринної системи (APUD-системи). Найбільш компактна їх локалізація відзначена в мозковому шарі надниркових залоз. У той же час хромафинної тканину можна виявити в області симпатичних гангліїв і сплетінь, по ходу черевної аорти (особливо в місцях відходження нижньої брижової артерії - орган Цуккеркандля), області сонячного сплетіння, в воротах печінки і нирок, в стінці сечового міхура, в широкій зв'язці матки, по ходу кишечника, в середостінні, міокарді, на шиї, в порожнині черепа і ін.
У 90% спостережень пухлина виходить з мозкового шару надниркових залоз, проте в 10% виявляють ураження обох наднирників. У 10% випадків відзначається вненадпочечніковой локалізація пухлини (парагангліоми), 10% хромафинних пухлин мають сімейний характер і приблизно в 10% спостережень зустрічаються злоякісні феохромоцитоми (так зване правило 10%). Злоякісні феохромоцитоми називають феохромобластоми, вони частіше мають вненадпочечніковой локалізацію.
Сімейний характер захворювання зазвичай пов'язують з розвитком синдрому множинної ендокринної неоплазії II типу (МЕН II А і МЕН ІІІБ), описані поєднання феохромоцитоми з хворобою Реклингхаузена, хворобою фон Хиппеля-Ліндау (ангиоматоз сітківки і гемангіобластома мозочка) і іншими захворюваннями.
Патогенез (що відбувається?) Під час Феохромоцитоми
Основне значення надають підвищеної продукції пухлиною катехоламінів. Патологічні зміни стосуються практично всіх органів і систем організму, особливо серцево-судинної, нервової та ендокринної. Адреналін надає стимулюючу дію переважно на альфа2 - і бета 2 адренергічні рецептори, норадреналін - на альфа 1-і бета 1, -адренорецептори. Вплив адреналіну обумовлює збільшення частоти серцевих скорочень, серцевого викиду, підвищення систолічного артеріального тиску і збудливість міокарда (можливі порушення ритму серцевих скорочень), спазм судин шкіри, слизових оболонок і органів черевної порожнини. Адреналін викликає гіперглікемію і підсилює ліполіз. Норадреналін підвищує як систолічний, так і діастолічний артеріальний тиск, викликає спазм судин скелетних м'язів, збільшуючи периферичний опір. Впливом норадреналіну - основного медіатора симпатичної нервової системи - обумовлені вегетативно-емоційні порушення - порушення, переляк, тахікардія, розширення зіниці, рясне потовиділення, поліурія, пілоерекція і ін. Значні зміни вегетативного і психоемоційного характеру викликає дофамін.
Тривала гиперкатехоламинемия і артеріальна гіпертензія призводять до змін міокарда (так називамие катехоламінова миокардиодистрофия) аж до розвитку некоронарогенних некрозів міокарда. Надмірне надходження катехоламінів в кров викликає спазм периферичних судин з централізацією кровообігу, гіповолемічний артеріальною гіпертензією, ішемічну атрофію канальцевого епітелію нирок.
Вважають, що в патогенезі захворювання має значення не тільки надходження великої кількості катехоламінів в кровотік, а й виникає виснаження депрессорной системи, а також підвищення чутливості самих адренергічнихрецепторів.
симптоми Феохромоцитоми
Феохромоцитома відрізняється від інших гормонально-активних пухлин надниркових залоз найбільш значущими і небезпечними порушеннями гемодинаміки. За клінічним перебігом виділяють пароксизмальну, постійну і змішану форму захворювання. Пароксизмальна форма є найбільш частою (35-85%) і характеризується раптовим різким підвищенням артеріального тиску (до 250-300 мм рт. Ст. І вище), що супроводжується головним болем, запамороченням, серцебиттям, почуттям страху, блідістю шкірних покривів, пітливістю, тремтінням у всьому тілі, болями за грудиною і в животі, задишкою, порушенням зору, нудотою, блювотою, поліурією, підвищенням температури тіла.
Такі характерні для пароксизмальної форми феохромоцитоми симптоми, як головний біль, серцебиття і підвищене потовиділення, об'єднують в тріаду Карнєєв, яка зустрічається у 95% хворих. Важливими діагностичними ознаками катехоламінових кризу вважають також микроцитоз, еритроцитоз, лімфоцитоз, гіперглікемію і глюкозурія. Зазвичай напад провокують фізичне напруження, зміна положення тіла, пальпація пухлини, рясний прийом їжі або алкоголю, стресові ситуації (травми, операції, пологи і ін.), Сечовипускання. Тривалість феохромоцітомних кризів вельми варіабельна - від кількох хвилин до кількох годин.
Постійна форма захворювання проявляється стійким підвищенням артеріального тиску і схожа з плином есенціальною гіпертонічної хвороби. Для змішаної форми характерно виникнення феохромоцітомних кризів на тлі постійно підвищеного артеріального тиску.
При тяжкому перебігу феохромоцітомного кризу, що не піддається впливу консервативної терапії, можлива безладна зміна високого і низького артеріального тиску - некерована гемодинаміка. Це загрожує життю хворого стан називають шо катехоламінів им ком, який розвивається у 10% хворих, частіше у дітей. Великі діфференціальнодіагностіческіх труднощі можуть бути обумовлені варіабельністю симптоматики при феохромоцитомі, можливістю нетипового перебігу захворювання і наявністю клінічних "масок". Найбільш часто описують такі клінічні "маски", як тиреотоксичний криз, інфаркт міокарда, інсульт, захворювання нирок, абдомінальний синдром з картиною "гострого живота", токсикоз вагітних, диенцефальний (гіпоталамічний) синдром і ін.
діагностика Феохромоцитоми
Деякі дослідники вважають, що багаторазове повторне взяття крові з кубітальної (праворуч і ліворуч) вени для дослідження вмісту катехоламінів в ряді випадків дозволяє уточнити сторону ураження. Вважають, що найбільш точним методом діагностики і диференціальної діагностики катехоламінпродуцірующіх пухлин дослідження 3-годинний екскреції адреналіну, норадреналіну і ванилилминдальной кислоти після спонтанного або спровокованого гіпертонічного кризу. На її думку, визначення тільки добової екскреції катехоламінів в 25% випадків дає хибнопозитивний результат. До переваг визначення катехоламінів в крові відноситься можливість повторного, досить частого дослідження.
Для підвищення ефективності діагностичних досліджень застосовують фармакологічні проби, засновані на здатності деяких препаратів стимулювати звільнення пухлиною катехоламінів або блокувати периферичний вазопресорну дію останніх. Умовно всі фармакологічні проби можна розділити на провокуючі і пригнічують. Як провокують тестів використовувалося введення інсуліну, гістаміну, метілацетілхоліна, тираміну, глюкагону, адреналіну. Як пригнічують - введення фентоламина (регітін), клонідину. Найбільшу популярність здобув запропонований в 1981 р клонідіновий тест.
Доведене за результатами клінічних та лабораторних досліджень наявність катехоламінпродуцірующего освіти може служити підставою аля наступного етапу - топічної діагностики. Сцинтиграфія з метайодбензілгуанідіном (МЙБГ), вибірково накопичується в надниркових залозах, дозволяє виявити внутрішньо-і вненадпочечніковой феохромоцитому. За структурою МЙБГ близький до норадреналіну. Радіоактивний МЙБГ є маркером, здатним до внутрішньоклітинного накопичення на катехоламінів в: імпатоадреналовой тканини і пухлинах, що виходять з неї.
Чутливість КТ по відношенню до Феохромоцитоми становить 95-100%, специфічність 91-95%.
Чутливість УЗД у відношенні феохромоцитом становить 89-90% і зростає в випадках пухлини розміром більше 2 см. Труднощі візуалізації наднирників виникають у огрядних хворих.
В останні роки все більш широке застосування в діагностиці хромафинної знаходить тонкоголкової пункційна біопсія новоутворення під контролем КТ або УЗД.
лікування Феохромоцитоми
Радикальним способом лікування гормонально-активних катехоламінпродуцірующіх пухлин є хірургічне видалення новоутворення.
При призначенні блокаторів необхідно враховувати можливість колапсу у хворих навіть при вираженій гіперфункції хромаффинной тканини.
Більш виборчими а-адреноблокаторами є празозин, теразозин, доксазозин. Вони позбавлені деяких недоліків феноксибензаміном. Найбільше застосування знайшов празозин. Він призначається в дозі 2-5 мг 3-4 рази на день. Виборча блокада постсинаптичних рецепторів не призводить до тахікардії і має короткий період дії. Тому прискорюється підбір оптимальної дози препарату, зменшується період післяопераційної гіпотонії. Беручи до уваги особливості клінічних проявів артеріальної гіпертонії при різних формах захворювання, лікарська терапія повинна підбиратися індивідуально. Зокрема, при пароксизмальній формі з рідкісними кризами артеріальної гіпертонії слід віддавати перевагу антагоністів кальцію (ніфедипін, дилтіазем, верапаміл і ін.). Ці препарати не приводять до різкої гіпотонії і ортостатическому колапсу. Вони можуть бути використані у хворих з нормальним артеріальним тиском для попередження кризів при їх провокації.
В процесі передопераційної підготовки дуже важливий динамічний контроль за станом хворого. Найбільш ефективним методом для оцінки головних гемодинамічних показників довгий час залишалася інтегральна реографія тіла.
Вибір операційного доступу при феохромоцитомі визначається необхідністю забезпечити якомога більшу свободу маніпулювання в рані і найкращим «підходом» до новоутворення. Настійна виконання цієї умови диктується все тієї ж особливістю пухлини, пов'язаної з гіперпродукцією катехоламінів, що не допускає не тільки грубих маніпуляцій при її видаленні, але навіть обережного тиску на неї.
Різні аспекти хірургічної техніки видалення надниркових залоз і їх пухлин розроблені досить повно. В арсеналі хірургічних доступів - трансбрюшінний, внебрюшинний, трансторакальний, комбінований.
У деяких випадках після видалення пухлини не настає нормалізації гемодинамічних показників. Артеріальний тиск продовжує залишатися високим або, навпаки, низьким. Завзято зберігається гіпертензія може бути пов'язана зі випадково перев'язаною під час оперативного втручання ниркової артерією, неустраненной гиперволемией, невидаленого залишком злоякісної пухлини або супутньою есенціальною гіпертонією.
Зберігається гіпотензія може бути пов'язана з відновленням кровотечею, збільшенням ємності венозного русла, неадекватним заповненням ОЦК або залишковим ефектом адреноблокуючу засобів, введених перед або під час операції.
Хірургічна тактика при множинної феохромоцитоме остаточно не відпрацьована. Найбільш доцільним видається продовження оперативного втручання для видалення ще одного виявленого новоутворення. Відмова від такої тактики, ймовірно, повинен бути тільки вимушеним, якщо продовження операції становить особливий ризик або пухлина видалити неможливо. Можуть бути й інші ситуації, коли оперативне втручання необхідно розділяти на кілька етапів.
При неможливості видалення злоякісної пухлини, рецидив її або мультіцентрічном зростанні феохромоцитоми, коли неможлива радикальна операція, припустимо видалення частини пухлинної маси з метою зменшення функціонуючої тканини, а отже, і можливого зниження рівня циркулюючих катехоламінів. Однак найбільш часто у таких хворих методом вибору є консервативна терапія, хоча і її можливості обмежені.
Іншим способом зниження гиперкатехоламинемии може бути вплив на синтез катехоламінів самою пухлиною а-метілтірозіном. Цей препарат зменшує концентрацію катехоламінів на 80%. Первісна добова доза обмежується 500-1000 мг, потім її можна збільшити до 4 г, але не більш. Слід мати на увазі можливі серйозні побічні ефекти. У деяких хворих препарат викликає екстрапірамідні і психічні порушення, пронос та інші функціональні порушення шлунково-кишкового тракту.
Однак в ряді випадків застосування а-метілпаратірозіна не дозволяє уникнути розвитку гіпертонічних кризів у хворих в період підготовки до операції.
Є повідомлення про використання при феохромобластоми циклофосфамида в комбінації з винкристином і декарбазіном, а також 131-йодобензілгуанідіном.
Радикальне оперативне втручання призводить до практично повного одужання більшості хворих. Рецидив настає в 5-12,5%. Однак тривала гиперкатехоламинемия, вторинні зміни серцево-судинної системи і нирок у деяких випадках призводять до збереження деяких симптомів захворювання. Тому в оцінці віддалених результатів лікування феохромоцитом слід виділити два аспекти. Один з них стосується радикальності оперативного втручання, а інший - повноти настав одужання. У хворих з доброякісною пухлиною прогноз найбільш сприятливий, якщо мати на увазі загрозу повторного розвитку пухлини. Імовірність появи її в другому наднирнику або поза ним дуже невелика. При цьому найбільша небезпека спостерігається у дітей і у хворих з множинними і ектопічними пухлинами.
Для прогнозу виживання хворих на феохромоцитому найбільше значення мають дані про наявність чи відсутність метастазів. Інші морфологічні ознаки злоякісності пухлини, в т.ч. і такі переконливі, як ангіоінвазія і проростання капсули, в цьому відношенні менш надійні.
За даними деяких дослідників, лікування після видалення доброякісних феохромоцитом настає у 90% оперованих. Операція, усуваючи гіперкатехоламінемію і загрозу рецидиву пухлини, не приводить, однак, до ліквідації всіх проявів хвороби, і з цієї точки зору неправомірно говорити про лікування хворих.
Отже, хворим на феохромоцитому радикально допомогти можна тільки оперативним шляхом. Хірургічне лікування є життєво необхідним, але і після нього у багатьох з них, незважаючи на поліпшення стану і ліквідацію загрози гіперкатехоламінових кризів, на тлі знижених функціональних резервів міокарда артеріальна гіпертонія зберігається або розвивається через деякий час. Ці хворі потребують динамічного диспансерного спостереження.
Прогноз в цілому сприятливий, в тому числі і при феохромобластоми, якщо не виявляються віддалені метастази. Рецидив захворювання можливий приблизно в 5-12% спостережень. Приблизно в 50% випадків зберігається тенденція до тахікардії, помірна транзиторна або постійна артеріальна гіпертензія, добре контрольована медикаментозними засобами.