Впровадження ендоскопічної техніки і вкрай важливо го ендоурологіческіе інструментарію для діагностики і лікування захворювань сечовивідних шляхів призвело до становлення цілого розділу сучасної урології - ендоурології. Ендоскопічні методи дослідження сьогодні часом грають ключову роль в постановці діагнозу захворювань нирок і сечових шляхів. Не менш широкого поширення набули і ендоскопічні операції на сечовивідних шляхах. За допомогою сучасних ригідних і гнучких ендоскопів можна здійснити діагностичну і лікувальну уретроскопию, цистоскопію, Уретероскопія, уретеропіелоскопію і нефроскопію.
Уретроскопія - метод ендоскопічного дослідження сечівника за допомогою спеціального оптичного приладу - уретроскопа. Огляд сечівника роблять у міру просування по ньому ендоскопа в постійному струмі зрошувальної рідини (іригаційна уретроскопія). Передня уретра у чоловіків в міру надходження рідини розтягується і виглядає у вигляді округлого, що йде вдалину каналу (рис. 1, см. Кол. Вклейку), в задньому відділ ?? е якого визначаються насіннєвий горбок і частки передміхурової жел ?? ези (рис. 2, см. кол. вклейку). Уретроскопію використовується для діагностики вад розвитку, стриктур (рис. 3, см. Кол. Вклейку), свищів, сторонніх тіл, каменів, дивертикулів і новоутворень уретри. У клінічній практиці огляд сечового міхура і сечовипускального каналу нерідко виконують одночасно (Уретроцистоскопия). Для уретроскопии використовуються оптичні системи з кутом огляду 0 ° і 12 °.
Цистоскопія - метод ендоскопічного дослідження сечового міхура за допомогою спеціального оптичного приладу - цистоскопа.
Цистоскоп - це інструмент, призначений для огляду уретри, сечового міхура і проведення діагностичних і лікувальних маніпуляцій. Його використовують для промивання сечового міхура, катетеризації сечоводів, взяття біопсії, коагуляції, вилучення чужорідних тіл і т. Д.
Ригідний цистоскоп (рис. 4.51) складається з тубуса, обтуратора, тел ?? ескопіческого містка і оптичної системи з освітлювал ?? їм. Тубус інструменту має іригаційний канал, по якому надходить рідина, що забезпечує хорошу візуалізацію. Місток служить для з'єдн ?? ення оптичної системи і тубуса і дозволяє провести сечоводо катетери, щипці для біопсії і різних маніпуляцій. З огляду на залежність отцелі дослідження (діагностичної чи лікувальної) можуть застосовуватися оглядового або Катетеризаційний цистоскоп. Останній має спеціальний механізм - підйомник Альбарран, що полегшує проведення ендоурологіческіх втручань, таких як катетеризація сечоводів і ін.
1 - оглядового; 2 - катетерізаціоннний; 3 - Катетеризаційний з механізмом - підйомником Альбарран
Цистоскопія дозволяє оцінити стан слизової оболонки сечового міхура, усть сечоводів, визначити наявність конкрементів, пухлин, сторонніх тіл і ін.
Протипоказаннями до виконання цистоскопії є гострі запальні захворювання сечостатевих органів і пошкодження уретри.
Цистоскопія виконується в положенні хворого лежачи на спин ?? е з розведеними ногами. У чоловіків дослідження проводять під наркозом або місцевою анестезією, вводячи в уретру Інстіллагель. Ендоскоп вводять в зовнішній отвір уретри і при постійній іригації рідини, поступово просуваючись, оглядають передні відділи сечівника (уретроскопія). При наближенні до лобкового симфізу окуляр ригидного цистоскопа направляють вниз і, проходячи через задні відділи уретри, потрапляють в сечовий міхур. Після наповнення сечового міхура приступають до його огляду. Дослідження починають з передньої стінки і верхівки сечового міхура, де визначається своєрідний орієнтир - бульбашка повітря (рис. 11, див. Кол. Вклейку). Далі вивчають бічні, задню стінки і дно сечового міхура. Особливо ретельно слід оглядати область сечоміхурового трикутника (трикутник Лье-то), де найбільш часто розташовуються патологічні процеси. Сечоміхуровий трикутник обмежений гирлами сечоводів і внутрішнім отвором уретри. Слизова оболонка сечового міхура в нормі блідо-рожевого цвета͵ з помірно розвиненим судинним малюнком, що посилюється в проекції трикутника Ллє, і характерним блиском. Устя сечоводів розташовуються симетрично на обох кінцях межмочеточніковой складки, мають щел ?? евідную форму (рис. 12, див. Кол. Вклейку). У разі якщо уявити Цістоскопіческій картину огляду сечового міхура у вигляді циферблата годинника, то розташування повітряної бульбашки відповідає 12 годинам, правого сечоводу - 7, а лівого - 5 годинах.
Цістоскопіческій картина при різних патологічних змінах має характерні особливості. При аплазії нирки відповідне гирлі сечоводу відсутня. У ряді випадків можна виявити подвоєння усть сечоводів. Уретероцеле ?? е визначається у вигляді кулястого випинання, покритого незміненій слизової сечового міхура. При циститі відзначаються гіперемія і посилення судинного малюнка слизової оболонки (рис. 19, див. Кол. Вклейку). Тривала інфравезікальная обструкція супроводжується трабекулярную змінами стінки сечового міхура з утворенням в його порожнини помилкових дивертикулів (рис. 20, див. Кол. Вклейку) і конкрементів (рис. 17, див. Кол. Вклейку). За допомогою цистоскопії можна спостерігати картину туберкульозного ураження сечових шляхів.
Вкрай важливу інформацію даний метод несе в діагностиці пухлин сечового міхура (рис. 23, 24, см. Кол. Вклейку).
Значно підвищити інформативність дослідження дозволяє метод флюоресцентної діагностики. Він заснований на виборчому накопиченні протопорфирина IX в клітинах пухлини після Унутрипузирна інсталяції 5-аминолевулиновой кислоти. При висвітленні сечового міхура син ?? е-фіолетовим світлом виникає флюоресценція протопорфирина, концентрація якого в пухлині значно вище, ніж в здорової слизовій оболонці (рис. 26, див. Кол. Вклейку). Це дає можливість поліпшити візуалізацію новоутворень, які не видно при звичайному освітленні, взяти біопсію з флюоресцирующих ділянок або видалити їх. Характерна Цістоскопіческій картина при відкритому піонефрозе, що супроводжується виділ ?? еніем гною з гирла сечоводу. При гематурії визначається виділ ?? ення крові з гирла сечоводу на стороні поразки (рис. 13, див. Кол. Вклейку).
Хромоцистоскопия - огляд сечового міхура з определ ?? еніем роздільної функції нирок і сечовивідних шляхів. Метод полягає в проведенні цистоскопії з одночасним внутрішньовенним введенням 1-3 мл 0,4% розчину индигокармина. У нормі індігокармін виділяється з усть сечоводів з сечею пофарбованої в синій колір струменем через 4-6 хв після його надходження в кров'яне русло (рис. 14, див. Кол. Вклейку). Відсутність виділ ?? ення индигокармина з однієї зі сторін протягом 10-12 хв вказує на значне зниження функції нирки або порушення відтоку сечі по сечоводу.
Уретероскопія - метод ендоскопічного дослідження сечоводу і порожнинної системи нирки (уретеропіелоскопія) за допомогою спеціального оптичного приладу - Уретероскопія (уретеропіелоскопа).
Розрізняють ригідні, полурігідние і гнучкі Уретероскопія (рис. 4.52). Перевагою сучасних фіброволоконний (гнучких) Уретероскопія є рухливість головної частини, що дозволяють долати звуження, розширення і вигини сечоводів.
Мал. 4.52.Уретеропіелоскопи: 1 - гнучкий; 2 - ригідний
Уретеропіелоскоп дає можливість оглянути сечовід, миску і чашки і в процесі огляду виявити їх пошкодження, звуження (рис. 27, див. Кол. Вклейку), камені (рис. 28, див. Кол. Вклейку), пухлини (рис. 29, див . кол. вклейку), а також виконати біопсію, контактну літотрипсії, уретеролітоекстракцію і ін.
Нефроскопія - метод ендоскопічного дослідження ниркової балії і чашок з допомогою спеціального оптичного приладу - нефроскопа, що вводиться через сформований черезшкірний хід в поперековій області. Існують ригідні (рис. 4.53) і гнучкі (рис. 4.54) нефроскопи.
Мал. 4.53.Чрескожние ригідні нефроскопи
Мал. 4.54.Чрескожние гнучкі нефроскопи
Перкутанная нефроскопію здійснюють під ультразвуковим і / або рентгенологічних контролем. Через невеликий розріз шкіри спеціальною голкою пунктируют порожнинну систему нирки. За струні-провіднику формують свищевой хід від шкіри до ниркової миски і розширюють його за допомогою бужей до розмірів нефроскопа. Далі по створеному каналу вводять нефроскоп і оглядають чашечно-мискової систему нирки.
Нефроскопію виконують з діагностичною (розпізнавання патологічного процесу в чашечно-мискової системі нирки і сечоводі) і лікувальною метою.