Ендоскопічне лікування раку товстої кишки. принципи
Роль ендоскопії в лікуванні раку товстої кишки зводиться до наступних трьох функцій:
• ендоскопічного видалення ракової пухлини на ранній стадії;
• спостереження за хворим після резекції пухлини;
• паліативної допомоги при раку на деяких стадіях.
Всі ендоскопічні операції при раку товстої кишки на ранній стадії можна звести до двох типів: плановому видаленню пухлини при вже встановленому діагнозі і видалення поліпа, в якому під час гістологічного дослідження несподівано виявлені ракові клітини. Недолік ендоскопічного видалення злоякісних пухлин полягає в тому, що після нього ризик метастазів в регіонарних лімфатичних вузлах вище.
Інакше кажучи, при видаленні раку на ранній стадії повинна бути впевненість в тому, що метастазів в регіонарні лімфатичні вузли немає.
Ризик метастазів зростає при великих розмірах пухлини, а також при інфільтрації нею підслизової основи. Ендоскопічне видалення пухлини допустимо при глибині інфільтрації не більше 1000 мкм. При сплощених або плоских аденомах ризик глибокої інфільтрації підслизової основи, аж до м'язової оболонки товстої кишки, вище.
Ендоскопічне видалення ракової пухлини на ранній стадії повинен виконувати лише лікар, що володіє достатнім досвідом. Хворих з такою пухлиною слід оперувати в спеціалізованих центрах.
При виявленні в поліпі ракових клітин слід вирішити, чи треба виконувати після ендоскопічної операції онкологічну резекцію товстої кишки. Для цього виходять з таких особливостей віддаленої при ендоскопії пухлини:
• глибина інфільтрації (при поліпах на широкій ніжці [ «сидячих» поліпах] її вимірюють в мікрометрів);
• ступінь диференціювання під час гістологічного дослідження видаленої тканини пухлини;
• інфільтрація лімфатичних судин;
• «чистота» кордону відсікання пухлини.
Контрольні дослідження не виключають розвитку рецидивів пухлини. У хворих старечого віку ендоскопія може зіграти істотну роль в паліативному лікуванні. Поряд з усуненням кишкової непрохідності, при ендоскопічному дослідженні можна також зупинити кровотечу з пухлини.
Показання до локального паліативному втручанню можуть бути різні; іноді підстав для виконання такого втручання буває кілька, і вони можуть відрізнятися за своєю значимістю. Зазвичай в кожному випадку втручання буває направлено на те, щоб забезпечити хворому прийнятну якість життя.
Схема післяопераційного ведення хворого.
1. Ендоскопічне видалення пухлини (повнота видалення R0, низький ризик [G1, G2, L0]).
• Контрольна ендоскопія через 6 міс.
• Контрольна ендоскопія через 2 роки.
2. Резекція кишки при пухлині, що відповідає I стадії за класифікацією Міжнародного протиракового союзу (Т1Я2, N0).
• Диспансерне спостереження не потрібно, особливо при пухлини, що відповідає стадії Т1 і ступеня диференціювання G1 і G2.
• Відхилення від цієї тактики при ступеня диференціювання пухлини G3 або проростанні її в лімфатичні або кровоносні судини, а також при стадії пухлини Т2.
3. Резекція кишки при пухлині, що відповідає II-II стадії за класифікацією Міжнародного протиракового союзу.
• Колоноскопія через 6 міс. (Якщо не планується операція).
• Сігмоїдоскопія (тільки в тих випадках раку прямої кишки, коли після операції неоад'ювантна або ад'ювантна хіміопроменева терапія не проводиться):
- через 6 міс;
- через 12 міс;
- через 18 міс;
- через 2 роки.
• Колоноскопія через 3 роки (при відсутності пухлини наступну колоноскопію виконують через 5 років).
Рекомендаційні положення не є жорстким приписом. Проте, якщо лікар не слід їм, він повинен обґрунтувати чому. Особливо часто доводиться відхилятися від розроблених рекомендацій при спостереженні за пацієнтами похилого і старечого віку. У цих випадках рішення, прийняте лікарем, має грунтуватися не стільки на загальноприйнятих принципах, скільки на індивідуальні особливості хворого.
«Граничного віку» практично не існує. Так, в одному випадку 90-річна хвора може бути цілком задоволеною локальним видаленням первинної операбельною пухлини, так як воно дає можливість уберегти її від хірургічної операції, наприклад від накладення стоми. В іншому випадку пацієнтка такого ж віку може наполягати на тому, щоб було докладено всіх зусиль, які можуть дозволити їй дожити до надходження правнука в школу через 2 роки.
Для паліативної аблации пухлини існує два методи: лазерна абляція і аргоноплазменной коагуляція. Впровадження в клінічну практику аргоноплазменной коагуляції призвело до того, що метод лазерної деструкції дещо втратив своє значення. В принципі за допомогою лазера можна ефективно зруйнувати пухлину, при цьому він не викликає істотного обугливания здорової тканини.
Лазерним світловодом керують під контролем зору, за допомогою пілотного променя визначають межі пухлинної тканини, яка буде піддана аблации. Сам лазерний промінь, що викликає деструкцію пухлинної тканини, не видно. При виконанні лазерної абляції в принципі можлива перфорація стінки кишки, особливо коли зниження якості скловолокна настільки послаблює конвергенцію пілотного променя, що управління лазерним променем стає неможливим.
За допомогою аргоноплазменной коагуляції ризик перфорації стінки кишки менше. Керують процесом коагуляції під контролем зору. При використанні апаратів коагуляції останнього покоління потужність, достатня для аблации, становить 30-40 Вт. Для коагуляції значного обсягу пухлинної тканини можна використовувати і велику потужність.
Для повторної коагуляції будь-яких встановлених тимчасових інтервалів немає. Залежно від тенденції до зростання контрольне дослідження, а заодно і повторну коагуляцію можна виконати через 4 тижні. В середньому інтервал між коагуляції дорівнює 6-8 тижнів.
Для зупинки кровотечі достатньо використання меншої потужності. У таких випадках необхідна не стільки аблация пухлини, скільки поверхнева коагуляція судини.
Застосування аргоноплазменной коагуляції при протяжному і різко вираженому стенозі неефективно або дає поганий результат. Крім того, з урахуванням загрози розвитку повної кишкової непрохідності, в цих випадках необхідні ще й додаткові заходи. В якості ефективної паліативної заходи таким хворим можна виконати стентування стенозированного ділянки. Однак незважаючи на перевагу цього методу, що складається у відновленні кишкової прохідності, хоча і на відносно нетривалий період, стентування має цілий ряд недоліків: стент може мігрувати, викликати кровотечу або перестати функціонувати.
Причиною дисфункції стента є його обтурація каловими масами або швидко зростаючої пухлиною. Крім того, можливий перегин кишки в області ректосігмоідного переходу при глибокому введенні стента, а також болі в животі. У зв'язку з цими особливостями стентування залишається останнім засобом при виборі паліативного лікування.