Ця операція на першому етапі не відрізняється від операції абластічность видалення плечової кістки, ураженої пухлиною, яка розроблена С.Т.Зацепіним і Н.Е.Махсоном. На другому етапі замість консервованого аллогенного трансплантата дефект заміщають ендопротезом з полімеру. Переконавшись, що знайти аллотрансплантат довгою трубчастої кістки такої довжини, як видаляється плечова кістка, практично неможливо, С.Т.Зацепін для заміщення дефекту після видалення правої плечової кістки у хворої з хондросаркома правої плечової кістки (озлокачествление хондроматоз кістки, розташованого вздовж всієї плечової кістки) застосував ендопротез з метилметакрилату (рис. 36.9).
Як показали подальші спостереження, ендопротези з біологічно інертних пластмас (дозволених до застосування в медицині) мають ряд переваг. Виявилося, що досвідчений токар і фрезерувальник можуть за 2 год приготувати ендопротез зі шматка пластмаси необхідних довжини, діаметру в диафизарной частини і т.д. У операційної сестри можуть зберігатися заготовки, з яких «підігнати» ендопротез набагато легше і швидше. Ендопротези плечової кістки з метилметакрилату, поліаміду-12 і інших полімерів жодного разу у наших хворих не ламалися. Вони добре обростають вираженою сполучнотканинною капсулою, до якої приростають відсічені м'язові сухожильні волокна, що забезпечує відновлення цілком задовільною функції всієї кінцівки. Необхідно підкреслити, що пропоновані ендопротези можуть набути широкого поширення на відміну від ендопротезів, які, як корундові, вимагають виготовлення спеціальної форми, випалу, так як важко (і дуже дорого) мати форми великого числа розмірів довжини, товщини і т.д. У зв'язку з цим механічний метод виготовлення ендопротезів краще.
Ендопротез всієї плечової кістки. Діафізарних частину протеза є циліндр діаметром в середньому 25 мм, проксимальний «епіфіз» - напівкулясту поверхню діаметром близько 30 мм. Цей епіфіз нахилений до осі діафізарного відділу ендопротеза під невеликим кутом. Дистальний епіфіз плечової кістки обробляють на фрезерному верстаті, він повинен імітувати форму дистального епіфіза плечової кістки і мати поглиблення для входження в них ліктьового і короновідного відростків ліктьової кістки, але не повинно бути виступів типу внутрішнього надвиростка, який викличе утворення пролежня. Цей епіфіз також повинен бути нахилений під невеликим кутом до поздовжньої осі ендопротеза в площині, розташованої під кутом 90 ° по відношенню до площини нахилу проксимального «епіфіза» ендопротеза.
При виготовленні ендопротеза необхідно враховувати, права це рука або ліва; нижній «епіфіз» повинен бути як би звернений вперед, а головка ендопротеза - досередини (до суглобової поверхні лопатки). Довжину ендопротеза слід також визначати індивідуально для кожного хворого.
Довжину плечової кістки можна встановити як по рентгенограмах, так і шляхом вимірювання її довжини на хворому. Довжина виготовляється ендопротеза повинна бути на 10% менше довжини, яка визначається на рентгенограмі.
Слід зазначити, що для правильного визначення довжини ендопротеза потрібні певний навик і велика ретельність. Ендопротез, який опинився довше, ніж потрібно, звичайно вивіхівается з згустку, і функція оперованої руки істотно погіршується. У зв'язку з цим ми виготовляємо ендопротез на 1-2 см коротше плечової кістки.
Мал. 36.9. Хрящова дисплазія кісток. а - хворий до операції; б - через виділену плечову кістку перекинуть променевої нерв; в - плечова кістка з хондросаркома; нижче - ендопротез С.Т.Зацепіна.
Після первинної грубої обробки ендопротеза на токарному і фрезерному верстатах ендопротез шліфують на шліфувальному верстаті або шкіркою.
Стерилізацію ендопротеза з органічного скла або поліаміду-12 виробляють шляхом кип'ятіння, обробкою в сухожарової камері або в парах формальдегіду. Ендопротез поміщають в рану так, щоб він заміняв віддалену плечову кістку. Променевий нерв огинає ендопротез так само, як огинав плечову кістку. Між ним і плечовий кісткою слід створити м'язове ложе шляхом накладення декількох швів між передлежачої м'язами. У ендопротезів попередньо або по ходу операції свердлами потрібно зробити отвори для фіксації лавсановими швами дельтоподібного м'язи, розгиначів і згиначів кисті і пальців. Крім того, кінці пересічених м'язів необхідно зшити між собою і фіксувати до залишків щільних фасциальних утворень. Сухожилля м'язів-ротатор плеча зазвичай не підшивають, так як відновити функцію ротації плеча і після їх підшивки не вдається. Відсутність активної ротації плеча порівняно легко компенсується в процесі вироблення хворим пристосувальних реакцій на нові умови існування. Якщо гемостаз був недостатнім або ненадійним, то в рані залишають дренажі, найкраще з активним відсмоктуванням або промивні, а рану пошарово вшивають наглухо.
Накладають гіпсову лонгету від надпліччя до кінчиків пальців в положенні згинання плеча під кутом 90 °. Лонгету знімають через 7-10 днів (після загоєння рани). Середня тривалість операції близько 3 ч, крововтрата досягає 1 - 1,5 л крові. Крововтрату по ходу операції необхідно компенсувати переливанням кровозамінників та крові. Після зняття швів хворому призначають лікувальну гімнастику, яка сприяє відновленню функції плеча, плечового і ліктьового суглобів, передпліччя і кисті. Зазвичай через 1 - 1,5 міс після операції вдається повністю відновити функцію кисті та передпліччя, а також руху в ліктьовому суглобі в межах до 90 °. Функція плечового суглоба, як правило, відновлюється в меншому обсязі. Активне відведення і згинання плеча найчастіше відновлюються в межах 30-45 °, пасивні ж руху в плечовому суглобі зберігаються в значно більшому обсязі, що в цілому дозволяє користуватися оперированной кінцівкою. Видалення всієї плечової кістки і її ендопротезування виконані 14 хворим.
Нозологічні форми, при яких зроблені видалення всієї плечової кістки і її ендопротезування: хондросаркома середнього ступеня зрілості протягом усього діафізу і у двох метаепіфіза (нижній і верхній) - 4 хворих; паростальная саркома лівої плечової кістки (рецидив) - 1; мієломна хвороба з переважним ураженням плечової кістки (після променевої терапії) - 1; ретікулоклеточная саркома лівої плечової кістки з патологічним переломом, продовжений ріст пухлини після променевої терапії та хіміотерапії - 1; ехінококоз плечової кістки - 1 хворий.
Після першої операції, виробленої в 1968 р у хворих з хондросаркома всього діафіза і нижнього метафиза плечової кістки, настав рецидив хондросаркоми в м'яких тканинах нижньої третини плечової кістки, в 1973 р виконана екзартікуляція плеча. Хворий, якому зроблена операція з приводу ретікулосаркоми плечової кістки, відмовився від хіміотерапії і помер через 2 роки 11 місяців після операції. Решта 12 осіб живі: 2 хворих з хондросаркома середнього ступеня зрілості - протягом 5 років, один - 3 роки і 6 хворих - 2 роки, з рецидивом паростальной саркоми - 3 роки, з плазмоцитома - 2 роки. У одного хворого з хондросаркома, що виникла через вогнища хвороби Олье, утворився другий осередок хондросаркоми в акроміальний відростку лопатки тієї ж руки, внаслідок чого було потрібно видалення лопатки.
Наш досвід дозволяє вважати, що операція видалення цілої плечової кістки при її ураженні поруч злоякісних пухлин (а може бути, і іншими процесами) міцно зайняла своє місце. Деяких хворих тільки ця операція може позбавити від хвороби, в інших вона повинна бути одним з компонентів комбінованого лікування.
С.Т.Зацепін
Кісткова патологія дорослих