Диференціація правця. лікування
Диференціальна діагностика правця носить невідкладний характер. При диференціюванні правця від запальних захворювань горла, глотки і гортані істотне значення мають наявність припухлостей, флуктуації, реакції регіонарних лімфовузлів і виражений лейкоцитоз крові, интактность мімічної мускулатури. Менінгеальний синдром при менінгітах на відміну від правця протікає без залучення мімічної мускулатури, часто - з порушеннями свідомості і характерною картиною крові і ліквору. Тризм і клонико-тонічні судоми можуть мати місце при ускладненні менінгіту вентрікуліта, але вони з'являються в пізні терміни хвороби. Стовбурової енцефаліт протікає без тризму з переважно паретична явищами з боку черепних нервів.
У хворих на сказ судоми з'являються в пізні терміни хвороби, мають клонический характер з повним розслабленням м'язів в межсудорожний період. Типові ранні порушення свідомості і психічне збудження, що змінюються паралічами, аерогідрофобія, рясне слинотеча, відсутність тризму. Диференціювати сказ і правець необхідно у всіх випадках наявності в анамнезі укусу тваринами.
На відміну від правця під час істеричного припадку спостерігаються мовної негативізм, «втрата свідомості», або емоційний і рухове збудження. Характерні закриті очі і подрагивающим повіки, «рука акушера». Мають місце цілеспрямовані дії хворих істерією (рвуть одяг, кусають губи, обережно падають на підлогу).
Для епілептичного нападу на відміну від правця типові анамнез, втрата свідомості, прикус мови, наступний сон і ретроградна амнезія. Нерідко настає мимовільне сечовипускання. Інтоксикація стрихніном супроводжується висхідними клонічними судомами і вираженим розширенням зіниць.
При спазмофілії спостерігаються судоми не тільки скелетної, але і гладкої мускулатури (блювота, бронхоспазм, болі в животі, пронос, поліурія). Судомний напад починається зі стоп і кистей. Типові позитивні хоботкового симптоми Хвостека і Труссо, «кінська стопа», «кисть мавпи», «рука акушера», парестезії, швидкий терапевтичний ефект від внутрішньовенного введення препаратів кальцію.
Радикулоневрити і нейроміозіти відрізняються від подібних проявів правця тим, що охоплюють реґіонарну групу м'язів або одну м'яз, супроводжуються лейкоцитозом, підвищеним ШОЕ. У цих випадках необхідні уточнення травматичного анамнезу і спостереження за хворим.
У практиці терапевта. хірурга або інфекціоніста зустрічаються випадки, коли доводиться диференціювати правець і сироваткову хворобу в початковій фазі. В анамнезі у хворих сироваткової хворобою - травма і введення протиправцевої сироватки. При цьому істинний тризм необхідно відрізняти від хворобливої рухливості нижньощелепних суглобів. Діагностику полегшують наявність болів і запальних змін в інших суглобах (кисть, гомілковостопні, колінні), поява висипу. У сумнівних випадках доцільно призначення 10-20 мг преднізолону і динамічне спостереження протягом 1-2 ч - при сироваткової хвороби настає значне поліпшення. Ми консультували випадок поспішного введення лікувальної дози протиправцевої сироватки при подібному початку сироваткової хвороби, що супроводжувалася важким анафілактичним шоком.
Певні труднощі можуть виникнути в практиці лікаря швидкої допомоги, невропатолога, токсиколога, реаніматолога і інфекціоніста при диференціальної діагностики правця і отруєння нейроплегіков, транквілізаторами, снодійними засобами. Тризм і спазм м'язів гортані можуть бути при цьому значно виражені, поряд з дихальними порушеннями, гіпоксією, гіперкапнією. Відмінними ознаками отруєння будуть нетипові для правця порушення свідомості (нерідко-кома), звуження зіниць, гіперсалівація, параліч міжреберних м'язів, в анамнезі - застосування лікарських препаратів. На відміну від правця не спостерігається тахікардії і підвищення температури тіла. Певну допомогу може надати пробне підшкірне введення 0,5-1 мл 0,1% розчину атропіну сульфату, що зменшує хворобливі прояви при отруєнні нейроплегіков.
При ранній діагностиці правця необхідно пам'ятати про кардинальні особливості інфекції: спадний і відцентровий характер тонічних і тетанічних судом великих м'язів, збереження свідомості аж до агоналиюй фази, наявність пітливості. Гіпертонус міжреберних м'язів і діафрагми веде до утрудненого прискорене поверхневому диханню, скорочення м'язів промежини - до утруднення сечовипускання і дефекації. Рефлекси підвищені. Близькість травматичного вогнища до центральної нервової системи, короткий інкубаційний період, похилий вік хворого, гіпертермія, швидка генералізація судом і короткі межсудорожние періоди з тонічним напругою м'язів - ознаки вкрай несприятливого перебігу і прогнозу захворювання.
Після встановлення діагнозу правця приступають до негайного проведення комплексу первинних заходів. Введення нейроплегіче-ської суміші запобігає виснажливі судоми і віддаляє загрозу асфіксії. При цьому в певній мірі компенсується токсична блокада вставних нейронів і ретикулярної формації, знижується збудливість нервових центрів і нервово-м'язових синапсів. При частих судомних нападах додатково вводяться барбітурати (гексенал, тіопентал) або хлоралгідрат. Це дозволяє здійснювати транспортування хворого в реанімаційний центр.
Рекомендують також використання поєднання анаприлина з диазепамом [Лобан К. М.]. Недооцінка ролі нейроплегічні суміші при транспортуванні хворого на правець може привести до летального результату в результаті раптової асфіксії.
Введення протиправцевої сироватки або імуноглобуліну дозволяє нейтралізувати циркулює токсин і має здійснюватися якомога раніше з урахуванням алергологічного анамнезу і даних внутрішньошкірної проби. Застосування противостолбнячного людського гамма-глобуліну в дозі 10 тис. ME в добу більш переважно з метою зменшення числа анафілактичнихреакцій [Сікач Ю. Л. та ін.].
Загроза асфіксії при тяжкому перебігу захворювання обумовлює в крайніх випадках необхідність трахсостоміі на етапі транспортування хворого, що необхідно передбачити заздалегідь.
Стаціонарне лікування хворих на правець здійснюється в умовах штучної вентиляції легенів в реанімаційних центрах. Таким чином, терапія правця спрямована на нейтралізацію токсину, купірування судомного синдрому, нормалізацію гомеостазу і легеневої вентиляції.