Загальна частина
Діарея мандрівників клінічний синдром (гастроентерит), що характеризується частим стільцем і виникає у людей, що виїжджають за межі своєї країни або в іншу клімато-географічну зону.
Збудниками діареї мандрівників є різні мікроорганізми: бактерії (в 80-85% випадків), віруси, зокрема норовіруси і ротавіруси (у 5% випадків), найпростіші (приблизно в 10% випадків).
Симптомами захворювання є: нудота, блювота, бурчання в кишечнику, переймоподібні болі в животі, діарея (виникає через 12-72 години після вживання контамінованої їжі або води) більш ніж тричі на добу.
Як правило, всі випадки діареї мандрівників є легкими або середнього ступеня тяжкості. Однак підвищення температури і поява крові в калі (спостерігається в 1-3% випадків) свідчить про тяжкий перебіг хвороби і вимагають госпіталізації пацієнтів.
Діагноз встановлюється на підставі оцінки клінічної картини захворювання.
- Епідеміологія діареї мандрівників
Щорічно реєструється приблизно 10-20 млн. Випадків діареї мандрівників у 20-70% людей, які переміщаються, як правило, з індустріально розвинених країн в тропічних і субтропічних регіони (Африку, Центральну і Південну Америку, Південно-Східну Азію). Так, приблизно 46% американців, приїжджаючи в країни, що розвиваються, хворіють на діарею мандрівників.
Регіональне поширення діареї мандрівників.
До районів з високою поширеністю діареї мандрівників відносяться країни Латинської Америки, Африки, Близького Сходу та Азії. Регіонами, в яких ризик виникнення цього захворювання невисокий, є: Ізраїль, країни Карибського басейну, Південної і Східної Європи. Низька вірогідність розвитку діареї мандрівників існує у людей, що приїжджають до Японії, Канади, Нової Зеландії, Австралії, США, країни Північної і Західної Європи.
У групі ризику по виникненню хвороби знаходяться люди, які страждають імунодефіцитними станами, запальними захворюваннями кишечника (виразковий коліт. Хворобою Крона), цукровий діабет.
З однаковою частотою діареєю мандрівників хворіють чоловіки і жінки.
A09 - Діарея і гастроентерит імовірно інфекційного походження.
Етіологія і патогенез
Діарея мандрівників виникає у людей, що виїжджають за межі своєї країни або в іншу клімато-географічну зону (зокрема, в Африку, Центральну і Південну Америку, Південно-Східну Азію).
Джерелом інфекції є вода і їжа, які в цих регіонах можуть містити різні патогенні мікроорганізми: бактерії, віруси (зокрема норовіруси і ротавіруси), найпростіші (наприклад, лямблії).
- Інфекційні фактори ризику виникнення діареї мандрівників
Бактерії стають причиною виникнення захворювання в 80% випадків.
Приблизно у 50% хворих діарея мандрівників викликається ентеротоксичними і ентеропатогенних штамами ешерихій (Еscherichia сoli). У більшості випадків саме ці збудники є причиною виникнення захворювання у людей, які відвідують країни Латинської Америки, Карибського басейну, Африки. Так, в Мексиці ешерихії виявляються у випорожненнях 80% пацієнтів з діареєю мандрівників.
Шигели (Shigella spp.), Сальмонели (Salmonella spp.) І кампилобактер (Campylobacter spp.) Призводять до виникнення хвороби в 10-25% випадків, більшість з яких реєструється в країнах Південної Азії. Так, в більшості випадків кампилобактер є причиною виникнення діареї мандрівників в Таїланді і в Непалі. (Докладніше) Рідко причиною діареї мандрівників є такі збудники, як: вібріони (Vibrio spp.), Аеромонади (Aeromonas hydrophila), ціклоспори, ротавіруси, норовіруси (викликають Norwalk-інфекції), лямблії (Giardia lamblia), амеба гістолітичних (Entamoeba histolytica) , криптоспоридии (Cryptosporidium spp.).
У 20-50% пацієнтів ідентифікувати патогенний мікроорганізм не вдається.
Змішана інфекція відзначається в 40% випадків. У дітей, наприклад, виявляється поєднання таких збудників, як: ротавіруси та вібріони (Vibrio spp.), Кампилобактер (Campylobacter spp.), Шигели (Shigella spp.), Сальмонели (Salmonella spp.) Криптоспоридии (Cryptosporidium spp.).
Збудники інфекції потрапляють в воду і продукти з рук хворої людини, контамінованих іспражненіямі.Так можна заразитися при вживанні їжі, купленої у вуличних торговців або приготовленої в місцевих кафе і ресторанах.
Високий ризик виникнення діареї мандрівників у людей, що вживають в поїздках сире або недостатньо термічно оброблене м'ясо, морепродукти, непастеризовані молочні продукти, водопровідну воду, лід з такої води (кладеться в газовані напої), овочі і фрукти (які можна їсти зі шкіркою), вимиті такою водою.
- Неінфекційні фактори ризику виникнення діареї мандрівників
Частота виникнення діареї мандрівників залежить від регіону перебування, тривалості перебування, умов життя (насамперед, якості води і характеру харчування).
Найбільш часто (в 20% випадків) діарея мандрівників виникає в країнах Азії, Африки, Латинської Америки, Середнього Сходу, країнах Південної Європи та Карибського басейну; менше ніж в 8% випадків-в США, Канаді, країнах Північної Європи, Австралії.
Крім того, неінфекційними факторами ризику також є: незвична їжа, зміни дієти і сольового складу води, режиму харчування та побуту, зловживання алкоголем, алергічні реакції на певні продукти, побічні ефекти медикаментів.
У групі ризику по виникненню діареї мандрівників знаходяться пацієнти з імунодефіцитними станами, люди, які страждають запальними захворюваннями кишечника (виразковий коліт, хворобою Крона), цукровий діабет; а також хворі, які приймають препарати, які зменшують кислотність шлункового соку (антациди, блокатори Н2-рецепторів, інгібітори протонної помпи).
Більшість хворих можуть не дотримуватися спеціальних дієт, виключивши з раціону тільки ті продукти, які посилюють діарею і розлади травлення. Детальніше: Лікувальне харчування при синдромі діареї.
Для регидратации можна використовувати пероральні глюкозо-сольові розчини. Цей метод ефективний в 90-95% випадків при дегідратації I і II ступенів. Обсяг рідини, що вводиться розраховується відповідно до ступеня дегідратації: 30-50 мл / кг маси тіла при I ступеня і 40-80 мл / кг маси тіла при II ступеня. Пити розчин слід по 100-150 мл кожні 10-15 хвилин, повільно, невеликими ковтками. Температура розчину повинна бути не більше 40 ° С.
Як перорального глюкозо-сольового розчину можна використовувати препарат Регідрон. У пакеті з порошком для приготування питного розчину міститься 3,5 г натрію хлориду, 2,9 г натрію цитрату, 2,5 г калію хлориду, 10 г глюкози. Вміст пакету розчиняють в літрі перевареної води.
При відсутності стандартних глюкозо-сольових розчинів, при легкому перебігу захворювання у дорослих можна приготувати Регідратірующее розчин в
домашніх умовах: в літрі теплої кип'яченої води розчиняється 1/2 ч. ложки кухонної солі, 1/2 ч. ложки соди, 2 ст. ложки цукру і ¼ ч. ложки калію хлориду.
При інфекційно-токсичному шоці, дегідратації III і IV ступенів, нестабільній гемодинаміці, нестримної блювоти, втрати рідини при блювоті і діареї більше літра на годину, цукровому діабеті, проводиться інфузійна терапія в стаціонарі.
Показаннями для призначення антибактеріальних препаратів є: тривале підвищення температури тіла до 38,5 ° С (більше 3 днів), поява крові в калі, наростання ознак інтоксикації. У цих випадках застосовуються:
- ріфаксімін (Альфа Нормікс) - всередину по 200 мг 3р / сут протягом 3-5 днів;
- фторхінолони, наприклад, ципрофлоксацин (Ципробай. Ципролет) - всередину по 500 мг 2р / сут протягом 3-5 днів;
- азитроміцин (Азіцід. Сумамед) - всередину по 500 мг 1р / добу протягом 3-5 днів для дорослих; по 10мг / кг протягом 3-5 днів у дітей.
- Протидіарейні кошти.
Застосовуються лоперамид і вісмуту субсалицилат.
- Лоперамід (Імодіум. Лопедіум) призначається в дозі 4 мг на початку хвороби, а потім по 2 мг після кожного епізоду діареї (максимально 6 доз / добу або 16 мг / добу).
- Вісмуту субсалицилат протипоказаний під час вагітності, а також пацієнтам, які приймають антикоагулянти, пробенецид, доксициклін, метотрексат. Побічними ефектами препарату є почорніння мови і стільця. Призначається всередину в дозах:
- 3-6 років: 88 мг кожні 30-60 хв, максимальна доза 700 мг / добу.
- 6-9 років: 176 мг кожні 30-60 хв; максимальна доза 1,4 г / сут.
- 9-12 років: 264 мг кожні 30-60 хв, максимальна доза 2,1 г / сут.
- старше 12 років: 528 мг кожні 30-60 хв, максимальна доза 4,2 г / сут.
- Тактика ведення хворих
Лікування діареї мандрівників необхідно починати відразу після появи симптомів захворювання.
Якщо прояви хвороби вдалося купірувати протягом 24 годин, то подальша терапія не проводиться. Якщо діарея зберігається протягом більше 24 годин, то лікування триває 2 і більше днів.
Лікарські препарати призначаються з урахуванням даних анамнезу захворювання і передбачуваним видом збудника.
Якщо пацієнт не виїжджав за межі країни, то він отримує:
- лоперамид (Імодіум, Лопедіум) в дозі 4 мг на початку хвороби, а потім по 2 мг після кожного епізоду діареї (максимально 6 доз / добу або 16 мг / добу) або
- вісмуту субсалицилат по 2 таблетки (по 264 мг) 4 р / сут.
У Мексиці діарея мандрівників найчастіше викликається ешеріхіями; в Таїланді - кампілобактер.
- Якщо пацієнт перебував, наприклад, в Мексиці, то йому призначається ріфаксімін - по 200 мг 3р / сут протягом 3-5 днів.
- Якщо хворий побував в Таїланді, то азитроміцин (Азіцід, Сумамед) - по 500 мг 1р / добу протягом 3-5 днів для дорослих; по 10мг / кг протягом 3-5 днів у дітей.
- Особливості лікування діареї мандрівників у дітей
Пероральну регідратацію глюкозо-сольовими розчинами у дітей необхідно проводити при появі перших ознак захворювання.
Якщо дитина перебуває на грудному вигодовуванні, то його необхідно продовжити.
Ріфаксімін застосовується у дітей у віці старше 12 років. Лоперамід (Імодіум, Лопедіум) призначається дітям старше 2 років.
- Особливості лікування діареї мандрівників у вагітних жінок
У вагітних жінок підвищений ризик розвитку діареї мандрівників, так як у них, в порівнянні з невагітними жінками, знижена кислотність шлункового соку і збільшено час проходження кишкового вмісту по травному тракту.
У вагітних важливо проводити своєчасну пероральну регідратацію глюкозо-сольовими розчинами.
Фторхінолони і вісмуту субсалицилат під час вагітності не застосовуються. Можна призначати азитроміцин.
профілактика
Люди, які вирушають до країн з тропічним і субтропічним кліматом, повинні бути поінформовані про можливість захворювання діареєю мандрівників і знати основні симптоми хвороби.
Профілактика захворювання зводиться до дотримання правил харчового режиму і особистої гігієни в поїздках, а також до проведення хіміотерапевтичних заходів.
- Дотримання правил особистої гігієни та харчового режиму в поїздках
Збудники інфекції потрапляють в воду і продукти з рук хворої людини, контамінованих випорожненнями.
Так можна заразитися при вживанні їжі, купленої у вуличних торговців або приготовленої в місцевих кафе і ресторанах (найбільш небезпечні холодні закуски, салати). Необхідно уникати прийому розігрітій їжі (яка була приготовлена за кілька годин до вживання).
Високий ризик виникнення діареї мандрівників у людей, які їдять в поїздках сире або недостатньо термічно оброблене м'ясо, морепродукти, непастеризовані молочні продукти; п'ють водопровідну воду. Не рекомендується вживати лід з водопровідної води (він зазвичай кладеться в газовані напої), овочі і фрукти (які можна їсти зі шкіркою), вимиті такою водою.
Часте миття рук з милом сприяє зниженню ризику виникнення діареї мандрівників.
Не рекомендується чистити зуби з використанням водопровідної води. Слід уникати прийому їжі з посуду, на якій знаходяться краплі водопровідної води. Водопровідну воду можна знезаразити кип'ятінням, однак кип'ятити її потрібно протягом 20 хвилин.
У поїздках слід віддавати перевагу фруктам, які можна очищати і є (наприклад, апельсини і банани), тому що завдяки цьому знижується ризик потрапляння в організм збудників інфекції, які можуть перебувати на шкірці. З напоїв краще вживати гарячий чай або кава, бутильовану воду.
Особливу обережність у поїздках повинні дотримуватися пацієнти з імунодефіцитними станами, які страждають запальними захворюваннями кишечника (виразковий коліт. Хворобою Крона), цукровий діабет; а також люди, що приймають препарати, які зменшують кислотність шлункового соку (антациди. блокатори Н2-рецепторів, інгібітори протонної помпи).
Профілактика діареї мандрівників лікарськими препаратами рекомендується пацієнтам з імунодефіцитними станами, у яких захворювання ускладнюється тяжким перебігом. Крім того, цей вид профілактики незамінний для людей, які не схильні дотримуватися правил особистої гігієни та харчового режиму в поїздках.
З метою хіміопрофілактики діареї мандрівників застосовується ріфаксімін (ефективність - 90%). Прийом вісмуту субсаліцілата також дозволяє запобігти розвитку захворювання (в 60% випадків). З цією метою препарат призначається в дозі 2 таблетки (по 264 мг) 4 р / добу протягом 3 тижнів. Побічними ефектами є почорніння мови і стільця. Препарат протипоказаний під час вагітності, а також пацієнтам, які приймають антикоагулянти. пробенецид, доксициклін. метотрексат.
Крім того, у людини, що збирається відвідати країни з високим ризиком виникнення діареї мандрівників, повинен перебувати з собою запас медикаментів для купірування симптомів хвороби. До них відносяться: ріфаксімін - з розрахунку прийому по 200 мг 3р / сут протягом 3 днів; фторхінолони, наприклад, ципрофлоксацин (Квінтор, Ципролет) з розрахунку прийому по 500 мг 2р / сут протягом 3 днів; азитроміцин (Азитрал, Сумамед) з розрахунку прийому по 500 мг 1р / сут протягом 3дней для дорослих; по 10мг / кг протягом 3 днів у дітей; лоперамид (Імодіум, Лопедіум) з розрахунку прийому в дозі 4 мг на початку хвороби, а потім по 2 мг після кожного епізоду діареї (максимально 6 доз / добу або 16 мг / добу).
Лікарські препарати можна брати з собою з урахуванням регіональних особливостей поширення збудників, що викликають діарею мандрівників. Так, ріфаксімін слід брати в поїздку людям, котрі збираються, наприклад, в Мексику, так як в цій країні діарея мандрівників викликається ешеріхіями, а препарат володіє максимальною ефективністю саме щодо цих збудників. Тим, хто збирається поїхати в Таїланд, необхідно взяти з собою азітромцін, так як в цій країні найбільш частим збудником діареї мандрівників є кампилобактер.
Необхідно також брати з собою препарати для пероральної регідратації (Регідрон).
Схожі статті