За даними аутопсії, джерелом ТЕЛА в 90% випадків є тромби в глибоких венах нижніх кінцівок. Діагностика ТГВ при по-дозреніі на ТЕЛА має важливе значення, так як наявність тромбу в венах нижніх кінцівок само по собі обґрунтовує застосування антикоагулянтної терапиии і знижує необхідність в проведенні додаткових (зокрема інвазивних) досліджень.
До ранніх клінічних ознак ТГВ, зокрема, відносяться:
• спонтанна біль в області стопи і гомілки, що підсилюється при ходьбі;
• поява болю в литкових м'язах при тильному згинанні стопи (симптом Хоманса);
• локальна болючість при пальпації по ходу вен;
• односторонній набряк гомілки, стопи і стегна, що виявляються при огляді в горизонтальному і вертикальному положенні пацієнта.
Прогностичні ознаки, що дозволяють визначити претестовую ймовірність наявності ТГВ
Основні прогностичні ознаки:
• рак (лікування, що проводиться в даний час; проведене протягом попередніх 6 місяців; паліативна терапія);
• параліч, парез, недавня іммобілізація нижніх кінцівок за допомогою гіпсової пов'язки;
• недавнє захворювання з дотриманням по-Тільну режиму протягом більше 3 днів і / або велике оперативне втручання в перед- простують 4 тижнів;
• локальна болючість по ходу глибоких вен;
• набряклість стегна і гомілки (слід виміряти окружність);
• коло набряку гомілки, виміряна на 10 см нижче виростка великогомілкової кістки, на 3 см більше окружності непораженной гомілки;
• виражена сімейна схильність до ТГВ (наявність ТГВ в анамнезі у 2 і більше найближчих родичів).
Додаткові прогностичні ознаки:
• недавня (менше 60 днів) травма набряку кінцівки;
• набряк, при натисканні на який образу-ється ямка, виявляють тільки на ураженій ко-кінцівках;
• неварікозное розширення поверхневих вен відзначають тільки на ураженій кінцівці;
• перебування в стаціонарі попередні 6 міс;
Претестовая ймовірність наявності ТГВ
Висока (80% і більше):
• наявність 3 і більше основних ознак і відсутність альтернативного діагнозу;
• наявність 2 і більше основних ознак, 2 і більше додаткових ознак, відсутність альтернативного діагнозу.
Низька (19% і менше):
• наявність одного основного, 1-2 додаткового-них ознак і альтернативного діагнозу;
• наявність одного основного, одного додат-Передачі ознак і відсутність альтернатив-ного діагнозу;
• відсутність основних ознак, наявність 1-3 додаткових ознак і альтернативного діагнозу;
• відсутність основних ознак і альтер-нативного діагнозу, налічіе1-2 додаткових ознак.
• всі інші поєднання.
Слід зазначити, що виразні клінічні ознаки ТГВ нижніх кінцівок виявляють лише у 20% хворих з підтвердженими результатами флебографії і радіонуклідних досліджень.
У 80% випадків ТГВ характеризується безсимптомним перебігом. Відсутність клінічних проявів ТГВ може бути обумовлено неокклюзірующего характером тромбозу або збереженням відтоку крові по іншим венах. Тому проведення інструментальних досліджень вен нижніх кінцівок обов'язково для всіх хворих з підозрою на ТЕЛА.
У минулому для діагностики тромбозу ис-пользовали імпендансную плетизмографію, од-нако чутливість цього методу виявилася низькою (близько 60%), тому в даний час основним методом діагностики ТГВ є УЗД з допплерографией вен нижніх кінцівок.
УЗД вен нижніх кінцівок
Ультразвукове дуплекснеангіосканування з кольоровим картуванням кровотоку дозволяє оцінити стан стінок і просвіту вен, наявність в них тромботичних мас, характер тромбу (оклюзивний, пристінковий, флотірующій), його дистальну і проксимальну кордону, про-ходимость глибоких і перфорантних вен, і навіть орієнтовно судити про давності процесу за ступенем організації тромбу і вираженості запальної інфільтрації підшкірної кліть-чатку (рис. 1.16, 1.17).?
Флотірующій тромб в підколінної вени
Флотірующій тромб в підколінної вени
(Ультразвукова ангіосканограмма з кольоровим картуванням кровотоку)
Ознаками тромбозу при УЗД вен нижніх кінцівок вважають непіддатливість стінок вени при здавленні і підвищену ехогенність в порівнянні з рухомої кров'ю. Критеріями ТГВ при ультразвукової доплерографії є: відсутність або зниження швидкості кровотоку, відсутність або ослаблення кровотоку при дихальних пробах, збільшення кровотоку при здавленні ноги дистальнее досліджуваного сегмента, поява ретроградного кровотоку при здавленні ноги проксимальніше досліджуваного сегмента.
УЗД дозволяє надійно діагностувати проксимальний ТГВ при наявності клінічних симптомів (специфічність 97%), але має низьку чутливість при виявленні біс-симптомного тромбозу. Нормальний результат УЗД не виключає наявності ТЕЛА, оскільки ТГВ вдається виявити тільки у 30-50% пацієнтів з підтвердженою ТЕЛА. Однак, з огляду на про-стота, доступність і відсутність побічних ефек-тов, УЗД є обов'язковим методом дослі-нання у хворих з підозрою на ТЕЛА.
При діагностиці флеботромбоза нижніх ко-кінцівках використовують також радіонуклідної флебографию із застосуванням макроагрегата аль-буміна, міченого 99тТс, який вводять в по-поверхневі вени стоп. Сьогодні рентгеноконт-вікові флебографія є еталоном діа-гностики венозного тромбозу і рідко викликає ускладнення. Її використовують при сумнівних результатах неінвазивних досліджень вен нижніх кінцівок, а також при поширенні тромбозу вище проекції пахової зв'язки, коли влучним визначенням локалізації верхівки тромбу за допомогою ультразвукового ангіосканування перешкоджає наявність газу в кишечнику. Чутливість і специфічність методу наближаються до 100%.
Альтернативними методами виявлення ТГВ можуть бути КТ нижньої кінцівки або МРВ.