Основними інструментальними методами діагностики порожнин в легеневій тканині є рентгенологічні: рентгенографія органів грудної клітини в двох проекціях, томографія легень і комп'ютерна томографія.
Рентгенологічним методом найчастіше виявляють круглу тінь в легеневому полі. Особливості цієї тіні залежать від її структури, щільності тканини, а також наявності всередині порожнини, стінок порожнини і вмісту порожнини, яким може бути повітря і / або рідина. Внаслідок цього розрізняють:
• кулясте або овоідную освіту в легеневої тканини;
• обмежене округле просвітлення, що представляє собою обмежений світлий ділянку в легеневій поле, замкнутий безперервної кільцеподібної тінню - порожнинне освіту.
Тонкостінна порожнина, наповнена повітрям, що дає кольцевидную замкнуту тінь з проясненням всередині і є рентгенологічної знахідкою, характерна для неускладненій кісти легені. При наявності клінічної симптоматики, характерної для стафілококової деструкції легені, така тінь свідчить про утворення порожнини деструкції, заповненої повітрям, на дні якої може бути невелика кількість рідини (рис. 1).
Мал. 1. Рентгенограма хворого Я. 28 років, в прямій проекції. В середньому легеневому полі визначаються дві тонкостінні порожнини розмірами 2x1,5 см і 4x3,5 см, заповнені повітрям. На дні більшою порожнини виявляються невеликі кількості рідини. Стафілококова деструкція легкого
Характерну кольцевидную замкнуту тінь з товстими стінками і круглим просветвленіем всередині, нерідко в поєднанні з затемненням нижній частині освіти, відокремленого горизонтальним рівнем від просвітлення (рідина на кордоні з повітрям), дають порожнинні освіти в легеневій паренхімі при наявності повідомлення порожнини із зовнішнім повітрям. Утворення таких порожнин характерно для абсцесів легкого (рис. 2), а при наявності секвестрів всередині порожнини - гангренозний абсцесів (рис. 3), дреніруемих через бронхіальне дерево.
Мал. 2. Рентгенограма хворого К. 38 років, в прямий (а) і правої бічної (б) проекціях. У S6 правої легені визначається кільцеподібна замкнута тінь з товстими стінками - порожнина, заповнена рідиною (2/3 обсягу порожнини) з горизонтальним рівнем і повітрям. Абсцес правої легені, частково дренується через бронх
Мал. 3. Рентгенограма хворого Ю. 21 року, в прямий (а) і правої бічної (б) проекціях. У нижній частці правої легені визначається велика толстостенная порожнину з кількома дрібними секвестрами всередині. Гангренозний абсцес правої легені
У багатьох випадках кільцеподібні замкнуті тіні (обмежені замкнуті просвітлення) в легкому визначаються при туберкульозної інфекції. На місці інфільтрації легеневої тканини найчастіше формуються характерні порожнини розпаду - каверни. Рентгенологічними ознаками кавернозного туберкульозу легень є:
• наявність однієї кільцеподібної тіні округлої або овальної форми з чітким внутрішнім і менш чітким зовнішнім контурами - каверни, яка заповнена повітрям (рис. 4);
• рідина в порожнині, як правило, не визначається. Товщина стінки каверни зазвичай не перевищує 2-3 мм;
• навколо каверни можуть бути кілька окремих вогнищевих ті
ній, невелика фіброзна тяжистость;
• улюблена локалізація каверни - верхні частки легких і 6-й сегмент.
Мал. 4. Рентгенограма хворого X. 46 років, в прямій проекції. У верхній частці лівої легені визначається сформована "суха" порожнину з чітким внутрішнім і менш чітким зовнішнім контуром - каверна. Кавернозний туберкульоз легень
Відмінною особливістю фіброзно-кавернозного туберкульозу легень є наявність старої фіброзної каверни з товстими стінками, часто - деформованими, з чітким внутрішнім контуром. Каверна оточена фіброзними тяжами, часто - циротично зміненої легеневою тканиною. Уражена частка легкого зменшена в обсязі, а середостіння часто зміщений в уражену сторону. Характерно наявність в легкому нижче каверни ознак бронхогенной діссе- мінаціі у вигляді вогнищевих і ин- фільтратівних тіней, іноді - "свіжі" порожнини розпаду (рис. 5). Патологічний процес носить хронічний характер з періодами загострень і ремісії, періодичним або постійним бацілловиделеніе.
Каверну і абсцес легені в деяких випадках потрібно диференціювати з кістозної гіпоплазією легенів, при якій на оглядовій рентгенограмі визначається кілька ніжних, чітко окреслених кільцеподібних тіней діаметром від 1 см до 4 см, розташованих на обмеженій ділянці легень, частіше - в верхніх частках. Зазначені зміни поєднуються з деформованим легеневим малюнком і обмеженою емфіземою легенів. Іноді виявляються ознаки зменшення обсягу ураженої легені і зміщення в цю сторону органів середостіння. При бронхографічні дослідженні визначаються контрастували округлі порожнини різної величини, що нагадують грона винограду (рис. 6).
В даний час все рідше зустрічається паразитарна патологія легень, яка при ехінококові ураженні дає рентгенологічну картину наявності одиночних або множинних кулястих утворень в легеневій паренхімі, що мають деякі особливості. Для ехінококозу легенів характерним є наявність заповнених рідиною кіст, що дають круглі тіні (частіше - одиночну тінь) різних розмірів з дівертікулоподобнимі виростами і вирізками, на тлі незміненій легеневої тканини. Описано два найважливіших рентгенологічних симптому, характерних для ехінококкових кіст: симптом дублікатури контуру кісти і симптом наявності серповидної смужки газу всередині кісти. Дубликатура контуру кісти виявляється наявністю в декількох рентгенологічних проекціях двох контурів кісти - основного і додаткового, обумовленого нерівностями і виступами оболонки ехінококового міхура. Смужка газу, розташована по краю кісти в формі витягнутого серпа, обумовлена проникненням повітря з прилеглого бронха в щілину між фіброзної і хітинової оболонками ехінококового міхура. Діаметр кісти коливається від 3 см до 12 см. Найчастіше зустрічаються поодинокі кісти.
Мал. 5. Рентгенограма хворого Т. 34 років, в прямій проекції. У верхній частці правої легені визначається велика "стара" каверна з чітким внутрішнім контуром, а нижче - формування декількох дочірніх каверн, навколо яких - фіброзна тяжистость, осередки і інфільтрати. Бронхогенна диссеминация в ліву легеню. Фіброзно-кавернозний туберкульоз легень
Мал. 6. Пряма бронхограмма. Кістозна гіпоплазія лівого легкого
Характерним рентгенологічним ознакою периферичної пухлини легені є неправильною або правильної форми кругла або овоидная тінь - кулясте утворення в легеневій паренхімі.
У меншої частини хворих з периферичним раком легені в центрі затемнення виникає просвітлення - розпад пухлинної тканини з утворенням порожнини, що має товсту стінку. Внутрішня поверхня порожнини частіше шорстка і має зубці, направлені всередину. Діаметр пухлинного освіти може досягати 20 см і більше. Часто визначається також доріжка лимфангоита від пухлини до кореня легені і збільшені в ньому лімфатичні вузли.
При наявності полостного освіти в легкому характер патологічного процесу уточнюється проведенням фибробронхоскопии для виключення центрального раку легенів і визначення стану бронхіального дерева. Наявність обмеженого гнійного ендобронхіта з великою кількістю секрету може бути непрямим свідченням дренування порожнини абсцесу через бронхіальне дерево. Заключним етапом діагностики в більшості випадків є проведення комп'ютерної або магнітно-резонансної томографії органів грудної клітки. визначальною анатомо-топографічну характеристику патологічного процесу.
Мал. 7. Рентгенограма хворої Н. 48 років, в прямий (а) і правої бічної (б) проекціях. У прикореневій зоні правої легені (імовірно - в S6) визначаються округлої форми затемнення - кулясте утворення розміром 3x4 см, нечіткість контуру правого купола діафрагми, гіповентиляція нижньої частки правої легені
У більшості випадків передбачається, що виявлена рентгенологічним дослідженням округла тінь в легеневому полі є свідченням поразки легеневої паренхіми (рис. 7). Однак остаточно про топографії розглянутого освіти можна судити тільки після проведення комп'ютерної томографії, яка нерідко виявляє локалізацію процесу в задньому середостінні.
Комп'ютерна томографія дає цінну інформацію про средостении, а також стан різних груп лімфатичних вузлів. Добре відомо, що лімфатичні вузли частіше залучаються до процесу при туберкульозі і раку легені. Наявність звапніння в них свідчить на користь туберкульозу легенів. В інших випадках для верифікації діагнозу при можливості використовують пункційну (переважно - чрезбронхіальную) або операційну біопсію лімфатичних вузлів з наступним гістологічним дослідженням. Велике діагностичне значення має багаторазово (не менше 3-5 досліджень) повторюване загальне і цитологічне дослідження мокротиння. Гнійний характер мокротиння більше свідчить на користь абсцесу легкого. Виявлення в мокроті мікобактерій туберкульозу є діагностичним критерієм туберкульозу легенів, атипових клітин - ракового процесу.
Визначальним моментом в лікувальній тактиці при наявності синдрому полостного освіти в легкому є проведення максимально швидкій та якісній диференціальної діагностики. Достовірність діагнозу - основа успішного лікування.
При ускладнених кістах, кістозної гіпоплазії, ехінококозі і раку легені основним методом лікування є хірургічний - видалення патологічного утворення шляхом сегментарної або атипової резекції легкого, лобектомія, іноді - пульмонектомії. Залежно від конкретної етіології застосовуються додаткові (допоміжні) методи лікування. При нагноєнні кістозної гіпоплазії - це консервативне протизапальне лікування, при раку легені - променева і протипухлинна хіміотерапія.
Основу лікування інфекційних деструкцій легень складають консервативні методи лікування, які включають при необхідності - дренування порожнини / порожнин деструкції, а при виникненні ускладнень - оперативні методи. При абсцесі і гангрені легені застосовуються інтенсивні методи лікування, які включають антибактеріальну фармакотерапию, ендобронхіального санацію, дезінтоксикаційну та симптоматичне лікування. Залежно від конкретної клінічної ситуації вони активно поєднуються з хірургічними методами - дренуванням порожнини абсцесу по Бюллау, резекцію легені.
Лікування кавернозного і фіброзно-кавернозного туберкульозу легень являє собою складну терапевтичну завдання. В основі такого лікування лежить комбінована протитуберкульозна хіміотерапія, часто із застосуванням препаратів резерву. При недостатній ефективності і рефрактерних до хіміотерапії застосовуються хірургічні методи лікування.