Про актуальність проблеми гіпотиреозу в клінічній практиці лікарів абсолютно будь-яких спеціальностей говорити не доводиться. Гіпотиреоз є одним з найбільш частих захворювань ендокринної системи. За даними деяких епідеміологічних досліджень, в окремих групах населення поширеність субклінічного гіпотиреозу досягає 10-12%. В останнє десятиліття з'явилася велика кількість робіт, присвячених проблемі гіпотиреозу, які суттєво змінили наші погляди на всю патологію щитовидної залози (ЩЗ). В першу чергу це пов'язано з впровадженням в клінічну практику сучасних препаратів тиреоїдних гормонів. Дійсно, на тлі відносно мало обтяжливого прийому цих препаратів гіпотиреоз стає для пацієнта, по суті, не хворобою, а способом життя, який практично не має на увазі особливих обмежень. Так, гіпотиреоз, за сучасними уявленнями, перестав розглядатися, як ускладнення оперативного лікування хвороби Грейвса (хвороби Базедова) і терапії I131, фактично ставши їхньою метою. Поряд з цим гіпотиреоз залишається єдиним незаперечним і життєво необхідним показанням для призначення препаратів тиреоїдних гормонів. При відсутності гіпотиреозу призначення цих препаратів або має альтернативу, або визнається не всіма дослідниками в якості лікування вибору.
Клінічне значення гіпотиреозу визначається наступним:
• Гіпотиреоз, як правило, розвивається повільно і непомітно
• Гіпотиреоз може потенційно прийматися за інші захворювання або стану (гіперліпідемія, нерегулярні менструації, менопауза, депресія та ін.)
• Гіпотиреоз, включаючи субклінічні форми, відбивається на функціонуванні практично всіх органів і систем.
1. Поширеність різних порушень функції ЩЗ значна.
2. Явний гіпотиреоз і тиреотоксикоз мають добре відомі несприятливі наслідки для здоров'я. Поряд з цим субкліні- ний гіпотиреоз має тенденцію прогресувати до манифестного, особливо у осіб з циркулюючими антитілами до ЩЗ. Крім того, субклінічний гіпотиреоз може бути асоційований з оборотної на тлі замісної терапії гіперхолестеринемією, особливо в тих випадках, коли рівень ТТГ перевищує 10 мМО / л; у частини пацієнтів субклінічний гіпотиреоз супроводжується рядом оборотних симптомів, у тому числі когнітивними порушеннями.
3. Визначення рівня ТТГ є точним, широко доступним, надійним і відносно недорогим тестом для діагностики будь-яких варіантів порушення функції ЩЗ.
4. Є ефективні методи лікування гіпотиреозу.
1. Простота діагностики гіпотиреозу (у більшості випадків достатньо одного тільки визначення рівня ТТГ);
2. Єдиною життєво важливої функцією ЩЗ є продукція тиреоїдних гормонів;
3. Добовий ритм секреції у тиреоїдних гормонів практично відсутня (варіація день від дня менше 15%), в зв'язку з чим щоденний прийом L-Т4 в одній і тій самій дозі легко моделює їх ендогенну продукцію;
4. Стабільність потреби організму в тиреоїдних гормонах (рідкісними ситуаціями, в яких потрібна зміна підібраної дози L-Т4, є виражена динаміка маси тіла, вагітність і паралельне призначення деяких лікарських препаратів);
5. Висока біодоступність L-Т4 при пероральному прийомі;
6. Тривалий період напіввиведення L-Т4 в плазмі (близько 7 діб);
7. Наявність точного критерію (рівень ТТГ), який в повній
мірою відображає якість компенсації гіпотиреозу протягом длитель- ного терміну (близько 2-3 місяців);
8. Відносна дешевизна препаратів L-Т4;
9. Якість життя пацієнтів з гіпотиреозом, постійно отримують замісну терапію L-Т4, практично не надто різниться від такого для осіб без гіпотиреозу.
Останнє положення отримало підтвердження як багаторічної клінічної практикою, так і тривалими проспективними ис прямування. Ці дані багато в чому і визначають розвиток сучас менной тіреоідологіі, і через їх призму необхідно дивитися на багато захворювань ЩЗ. Так, якщо гіпотиреоз у 40-70-ті роки розглядалися, як одне з ускладнень лікування хвороби Грейвса (опе- рації або I131), в даний час більшість дослідників вва тануть його метою лікування, оскільки ризик, який несе з собою ре - цідів тиреотоксикозу (а тим більше, повторне оперативне втручання-ництво), непорівнянний з тим дискомфортом, який обумовлений необхідністю щоденного прийому L-T4. Саме ці дані поз- волілі впровадити в клінічну практику в усьому світі алгоритм лікування високодиференційовані раку ЩЗ, що має на увазі повне видалення з організму тиреоїдної тканини (видалення всієї залози і аблатівная терапія I131).
Принципи замісної терапії гіпотиреозу можна підсумовувати в такий спосіб:
1. Для замісної терапії гіпотиреозу кращі препарати L-T4.
2. еутиреозу у дорослих зазвичай досягається призначенням L-T4 в дозі 1,6 мкг / кг маси тіла в день. Потреба в L-T4 у дітей значно вище і може досягати 4 мкг / кг в день. Початкова доза препарату і час досягнення повної замісної дози визначається індивідуально, залежно від віку, ваги тіла і наявності супутньої патології серця.
3. Потреба в L-T4 з віком знижується. Деякі літні люди можуть отримувати менше 1 мкг / кг L-T4 в день.
4. Потреба в L-T4 збільшується під час вагітності.
Оцінка функції ЩЗ у вагітних жінок, що припускає ис проходження рівня ТТГ і вільного Т4, доцільна в кожному триместрі вагітності. Доза L-T4 повинна забезпечувати поддер- жание нормального рівня ТТГ і вільного Т4.
5. У жінок з гіпотиреозом в постменопаузі, яким призначається замісна терапія естрогенами, для підтримки нормального рівня ТТГ може знадобитися збільшення дози L-T4.
6. Метою замісної терапії первинного гіпотиреозу є підтримка рівня ТТГ в межах 0,5-1,5 мМО / л. За не цілком зрозумілих причин пацієнти з хворобою Грейвса (токсичним зобом) в анамнезі відчувають себе краще при призначенні їм кілька великих доз L-T4, на тлі яких рівень ТТГ виявляється в інтервалі 0,1-0,5 мМО / л.
7. Метою замісної терапії вторинного гіпотиреозу є підтримка рівня Т4 крові на рівні, відповідному верхньої третини нормальних значень для цього показника.
8. Рівень ТТГ повільно змінюється після зміни дози L-T4 або призначення іншого його препарату; його досліджують не раніше, ніж через 6-8 тижнів після цього.
9. Типовим варіантом поступового досягнення повної заме стітельной дози L-T4 є її збільшення на 25 мкг кожні 6-8 тижнів; адекватної дозі відповідає стійке підтримання рівня ТТГ в інтервалі 0,5-1,5 мМО / л.
10. Пацієнтам, які отримують підібрану дозу L-T4, рекомендується щорічно дослідити рівень ТТГ. На рівні ТТГ не позначається час забору крові і інтервал після прийому L-T4. Якщо для оцінки адекватності терапії крім цього використовується визначення рівня вільного Т4, вранці перед забором крові препарат приймати не слід, оскільки протягом приблизно 9 годин після прийому L-T4 рівень Т4 крові виявляється значимо підвищеним (на 15-20%).
11. В ідеалі L-T4 повинен прийматися натще, в один і той же час доби і, як мінімум, з інтервалом в 4 години до або після прийому інших препаратів або вітамінів.
12. Прийом таких препаратів і з'єднань, як холестирамін, заліза сульфат, соєві білки, сукралфат і антациди, що містять гідроокис алюмінію, які знижують абсорбцію L-T4, може вимагати збільшення його дози.
13. Збільшення дози L-T4 може знадобитися при прийомі пацієнтами рифампіну і антиконвульсантів, які змінюють метаболізм гормону.
Добре відомо, що значно гірше виконуються рекомендації з прийому відразу декількох препаратів або при необхідності складного дроблення таблеток. Наприклад, при обмеженій кількості дозувань L-T4 призначення пацієнту індивідуальної дози в 75 і 125 мкг наштовхується на істотне незручність. У США і багатьох країнах Європи на ринку є до 12 дозувань L-T4. Що з'явилися останнім часом у продажу препарати «Еутироксу» в дозуванні 25 *, 50, 75, 100, 125 і 150 мкг істотно полегшують проведення замісної терапії гіпотиреозу, забезпечуючи тлчность дозування і зручність для пацієнта.
Оцінка адекватності замісної терапії
Метою лікування гіпотиреозу є стійке підтримання в організмі рівня тиреоїдних гормонів на рівні, який задовольняє фізіологічним потребам. Слід звернути увагу на те, що наведені вище рекомендації пропонують при первинному гіпотиреозі призначення такої дози L-Т4, яка буде підтримувати рівень ТТГ не тільки в нормі (зазвичай 0,4-4 мМО / л), але навіть в межах 0,5- 1,5 мМО / л. Обговорення цього питання закономірно випливає з щоденної клінічної практики. Цілком очевидно, що у одного і того ж пацієнта рівень ТТГ може зберігатися в межах норми при призначенні йому різних доз L-Т4. Яку дозу L-Т4 віддати перевагу, якщо рівень ТТГ залишається нормальним як при призначенні 100 мкг, так і при призначенні 125 мкг в день?
На 25 мкг більше або менше? У зв'язку з цим рекомендація про цільових перевірок доцільність підтримки рівня ТТГ в більш вузькому діапазоні, зокрема, на більш низькому рівні, як не можна до речі. Ця рекомен- Дація базується на тому факті, що у переважної більшості людей рівень ТТГ в нормі як раз і становить 0,5-1,5 мМО / л.
Дещо осібно стоїть проблема субклінічного гіпотиреозу. На сьогоднішній день загальноприйнятої думки про доцільність призначення при ньому замісної терапії немає, хоча абсолютна більшість дослідників схиляється в її користь. Основними аргументами на користь призначення замісної терапії при субклінічному гіпотиреозі є дані численних ис обстежень, який показали, що у багатьох пацієнтів з повишеннимуровнем ТТГ (незважаючи на збереження нормального рівня Т4) визначаються атерогенних зміни ліпідного спектра, оборотні на тлі замісної терапії. Проте абсолютним показанням для замісної терапії при субклінічному гіпотиреозі на сьогоднішній день є вагітність і її планування. Прин- ціпи замісної терапії субклінічного гіпотиреозу та оцінка його компенсації практично не відрізняються від описаних вище для манифестного гіпотиреозу. Разом з тим в разі прийняття позитивного рішення про призначення замісної терапії при субклінічному гіпотиреозі слід виходити з такого:
1. Верифікувати його стійкий характер, повторивши дослідження через 3-6 місяців
2. Поставити нозологічний діагноз
3. Оцінити наявність або відсутність у пацієнтів симптомів гіпотиреозу, регрес яких необхідно відстежити
4. Оцінити наявність факторів ризику прогресування гіпотиреозу (антитіла до щитовидної залози)
5. Обстежити пацієнта на предмет супутньої патології, наявність якої може відіб'ється на прийняття рішення про призначення замісної терапії (ІХС, порушення ритму серця)
6. Обговорити проблему з пацієнтом, пояснивши йому всі плюси і мінуси призначення замісної терапії