Професор Е.А. Трошина, Н.А. Огнєва
ФДМ «Ендокринологічний науковий центр Росмедтехнологий», Москва
- Гіпотиреоз, обумовлений зменшенням кількості функціонуючої тканини щитовидної залози (ЩЗ)
- післяопераційний гіпотиреоз
- пострадіаційних гіпотиреоз
- гіпотиреоз, обумовлений аутоімунним ураженням ЩЗ (аутоімунний тиреоїдит, результат ДТЗ в гіпотиреоз)
- гіпотиреоз, обумовлений вірусним ураженням ЩЗ
- гіпотиреоз, спричинений новоутвореннями ЩЗ
- Гіпотиреоз, обумовлений порушенням ембріонального розвитку ЩЗ (вроджений гіпотиреоз)
- Гіпотиреоз, обумовлений порушенням синтезу тиреоїдних гормонів
- ендемічний зоб з гіпотиреозом
- спорадичний зоб з гіпотиреозом (дефекти біосинтезу гормонів ЩЗ на різних біосинтетичних рівнях)
- медикаментозний гіпотиреоз (прийом тиреостатиков і ряду інших препаратів)
- зоб і гіпотиреоз, що розвинулися в результаті вживання їжі, що містить зобогенні речовини.
Гіпотиреоз центрального генезу (вторинний)
- гіпотиреоз гипофизарного генезу
- гіпотиреоз гипоталамического генезу (або третинний)
Гіпотиреоз внаслідок порушення транспорту, метаболізму і дії тиреоїдних гормонів
- периферичний гіпотиреоз
- генералізована резистентність до гормонів ЩЗ
- часткова периферична резистентність до тіроідних гормонів
- інактивація циркулюючих Т3 і Т4 або ТТГ
В основі всіх форм гіпотиреозу лежить зниження рівня тиреоїдних гормонів, що викликає обмінні зрушення, що призводять до порушення функціонування різних органів і систем.
Клінічні симптоми гіпотиреозу
Явних відмінностей в клінічній картині первинного і вторинного гіпотиреозу немає, за винятком того, що вторинний гіпотиреоз протікає більш м'яко, тому що ЩЗ має залишкову секрецією тиреоїдних гормонів.
Клінічна картина буде багато в чому залежати від тих захворювань ЩЗ, які привели до формування синдрому гіпотиреозу.
Для встановлення діагнозу «гіпотиреоз» зазвичай буває досить провести визначення концентрацій ТТГ і вільного Т4. Причому, беручи до уваги той факт, що підвищення рівня ТТГ - це дуже чутливий маркер первинного гіпотиреозу, вимір саме ТТГ вважається найкращим способом діагностики даного стану.
Критерії діагностики різних форм гіпотиреозу
Найбільш часті причини первинного (порушення на рівні ЩЗ) гіпотиреозу:
- операції на ЩЗ;
- хронічний аутоімунний тиреоїдит.
У 95% хворих на гіпотиреоз є первинним.
Головні діагностичні критерії первинного гіпотиреозу:
- підвищений ТТГ, може бути знижений рівень тиреоїдних гормонів;
- є захворювання ЩЗ.
У 5% хворих на гіпотиреоз є вторинним.
Головні діагностичні критерії вторинного (порушення на рівні центральної нервової системи) гіпотиреозу:
- присутні клінічні ознаки гіпотиреозу,
- низький базальний рівень ТТГ,
- загальний Т4 - на нижній межі норми або нижче норми,
- у пацієнта є захворювання центральної нервової системи.
- Субклінічний гіпотиреоз (або мінімальна тиреоїдна недостатність) - клінічні симптоми гіпотиреозу можуть бути відсутніми, визначається підвищений рівень ТТГ крові при нормальних показниках тиреоїдних гормонів. Зустрічається у 10-20% населення.
- Маніфестний гіпотиреоз - супроводжується клінічними проявами, підвищенням рівня ТТГ і зниженням рівня тиреоїдних гормонів. Зустрічається у 1,5-2% жінок і 0,2% чоловіків, серед осіб старше 60 років - у 6% жінок і 2,5% чоловіків.
- Важкий гіпотиреоз (довгостроково існуючий) з результатом в гіпотіреодную (мікседематозного) кому.
Загальні принципи лікування гіпотиреозу
«Золотий стандарт» в лікуванні гіпотиреозу будь-якої етіології - замісна терапія препаратами левотироксину (L-Т4), наприклад Еутіроксом.
Замісна терапія необхідна, коли потрібно досягти компенсації гіпотиреозу, але немає необхідності в супрессии ТТГ. Для цього використовуються дози Еутироксу від 1,6 до 1,8 мкг на 1 кг ваги на добу. На тлі замісної терапії тироксином (Т4) концентрація Т3 зберігається постійною.
Монотерапія левотироксином (Еутірокс) оптимальна для лікування гіпотиреозу. Існуючі на російському ринку препарати левотироксину випускаються в дозуваннях від 25 до 150 мкг в 1 таблетці, що дозволяє легко дозувати препарат, і являють собою синтетичний тироксин (натрієва сіль тироксину), який повністю ідентичний тироксину, що продукується ЩЗ. Лікарський препарат добре всмоктується в шлунково-кишковому тракті, причому при гіпотиреозі його всмоктування не порушено. При проведенні замісної терапії первинного гіпотиреозу цільовим значенням ТТГ є 0,5-1,5 мМО / л.
Метою замісної терапії центрального (вторинного) гіпотиреозу є підтримка тироксину в крові на рівні, відповідному верхньої третини нормальних значень для цього показника.
При проведенні замісної терапії розрахункова середня доза Еутироксу становить 75-150 мкг / добу. Для компенсації субклинического гіпотиреозу призначається Еутірокс з розрахунку 1 мкг на 1 кг ваги на добу, і середня розрахункова доза препарату складе 50-75 мкг / сут. Причому при вирішенні питання про початок лікування субклінічного гіпотиреозу слід мати на увазі, що:
- призначення замісної терапії Еутіроксом проводиться при стійкому субклінічному гіпотиреозі або при як мінімум дворазове виявленні рівня ТТГ між 5 і 10 мМЕД / л;
- при поєднанні вагітності і субклінічного гіпотиреозу повна замісна доза Еутироксу призначається негайно.
При некомпенсованому гіпотиреозі (навіть субклиническом!) Настання вагітності вкрай малоймовірно. Якщо вагітність все ж настала, то лікування гіпотиреозу повинно бути розпочато негайно, причому під час вагітності потреба в тироксину в середньому зростає на 45% від розрахункової вихідної вихідної дози. Якщо вагітність настала у жінки з компенсованим гіпотиреозом, то доза Еутироксу повинна бути збільшена відповідно до збільшеною потребою в ньому. Вагітна жінка з некомпенсованим гіпотиреоз має підвищений ризик акушерських ускладнень:
- внутрішньоутробна загибель плода;
- гіпертензія;
- відшарування плаценти;
- перинатальні ускладнення.
Терапія тиреоїдними гормонами (Еутірокс) значно покращує як протягом, так і результат вагітності.
Таким чином, при вагітності розрахункова доза Еутироксу становить 2,0-2,2 мкг на 1 кг ваги на добу. Тяжкість і тривалість гіпотиреозу є основними критеріями, що визначають тактику лікаря в момент початку лікування. На початковому етапі лікування гіпотиреозу слід враховувати вік пацієнта і наявність супутньої патології, в першу чергу захворювань серцево-судинної системи.
Хворим без кардіальної патології молодше 55 років Еутірокс призначають з розрахунку 1,6-1,8 мкг на 1 кг ваги на добу. При цьому орієнтовна початкова доза: жінки - 75-100 мкг / добу. чоловіки - 100-150 мкг / добу.
Хворим з патологією серця або старше 55 років Еутірокс призначається з розрахунку 0,9 мкг на 1 кг ваги. Початкова доза препарату становить 12,5-25 мкг / сут. і слід збільшувати її на 12,5-25 мкг з інтервалом в 2 місяці до нормалізації рівня ТТГ в крові. З появою або погіршенням кардіальної симптоматики необхідно провести корекцію кардіальної терапії.
Еутірокс приймається вранці, натщесерце, за 30 хвилин до їжі, бажано запивати його звичайною водою.
Важливими є такі моменти.
- Суб'єктивне поліпшення стану хворого при правильному лікуванні гіпотиреозу буде відбуватися поступово, протягом декількох тижнів.
- Повний терапевтичний ефект (еутіероз) досягається не раніше ніж через 2-3 місяці після початку терапії.
- Загальний Т4 зазвичай нормалізується через 5-6 діб. після початку лікування.
- Загальний Т3 нормалізується через 2-4 тижні після початку лікування.
- Рівень ТТГ знижується до норми не раніше ніж через 3-6 міс. після початку лікування.
Таким чином, основне завдання лікування - відновлення нормальних фізіологічних функцій всіх органів і систем, порушених внаслідок гіпотиреозу. І при первинному, і при вторинному (третинному) гіпотиреозі основа лікування - адекватна замісна терапія препаратами тиреоїдних гормонів. Кри теріем адекватності лікування служить зникнення клінічних та лабораторних проявів гіпотиреозу.
Чим важче гіпотиреоз і чим довше він був некомпенсованих, тим вище буде загальна сприйнятливість організму до тиреоїдних гормонів, і особливо це відноситься до кардіоміоцитів. Тому процес адаптації до препарату повинен бути поступовим і плавним, незалежно від віку пацієнта.
Лікування всіх форм гіпотиреозу є замінних і довічним. Виняток становить тільки гіпотиреоз, спричинений введенням будь-яких медикаментів або речовин, які блокують вироблення тиреоїдних гормонів.
Моніторинг. Пацієнтам, які отримують підібрану дозу Еутироксу, рекомендується щорічно дослідити рівень ТТГ. На рівні ТТГ не позначається час забору крові і інтервал після прийому Еутироксу.