Бронхіальна астма - лікування.
Лікування бронхіальної астми повинно бути тривалим і посто-янним. Разом з тим необхідна індивідуалізація лікування в зави-ності від форми хвороби, особливостей патогенезу і фази заболе-вання.
Завданням лікування бронхіальної астми є підтримка мак-симально високої якості життя пацієнтів, тривалого збереженню-ня вентиляції легенів на необхідному рівні.
Досягнення такого стану можливо лише за активної участі хворого в лікувальному процесі. Тому необхідна доста-точна інформованість пацієнтів про своє захворювання. Хворий повинен знати про причини і характер свого захворювання, основні механізми порушення бронхіальної прохідності і дії ле-карственних препаратів при цьому, повинен володіти правильною тих-никой інгаляційної терапії. Дуже важливо навчити хворого мето-дам самоконтролю за захворюванням (ведення щоденника самонаблюде-ня, моніторування бронхіальної прохідності за допомогою ін-індивідуальну пикфлоуметра). Хворий на бронхіальну астму повинен усвідомити, що вилікувати хворобу в біологічному сенсі невозмож-но, але можна ефективно контролювати її.
Так як у більшості хворих на бронхіальну астму заболева-ня пов'язане з екзогенним впливом на бронхіальне дерево, то в лікувальній програмі велике значення має усунення шкідливих факторів зовнішнього середовища. З цією метою необхідно:
- підтримання чистоти повітря в оселі;
- боротьба з домашнім пилом (видалення килимів зі спальні, відмова від пухових і пір'яних подушок і матраців, прання постільної біл-лья з кип'ятінням та інше);
- відмова від змісту в житлових приміщеннях домашніх живіт-них, птахів, акваріумних риб;
Крім того, необхідно усунення або різке обмеження не-специфічних дратівливих факторів - різні аерозолі, про-професійної повітряні забруднення, тютюновий дим. Елементом профілактики загострення астми є запобігання респіра-раторних вірусних інфекцій.
Основою медикаментозного лікування бронхіальної астми в со-ності з сучасним розумінням патофізіології захворювання є застосування препаратів протизапальної дії. Ефект дії цих коштів проявляється не відразу, але їх застосування веде в придушення запального процесу в бронхах і тривалого зменшення симптомів захворювання. Вони не знімають нападузадухи, а використовуються для попередження роз-ку бронхоспазму. Тому протизапальні засоби повинні застосовуватися при будь-якій формі астми постійно, навіть при відсутності клінічно окреслених симптомів.
Поряд з протизапальною лікуванням в більшості слу-чаїв є необхідність застосування лікарських засобів спаз-молітіческого дії (зменшують або скасовують бронхіаль-ву обструкцію). Ці препарати не впливають на суть бо-лезни (запалення), а тільки купируют напад задухи.
При лікуванні бронхіальної астми краще вводити ле-карственние препарати шляхом інгаляцій. Це забезпечує безпосереднім-ного проникнення препарату в місце основного процесу, збільшує ефективність його дії при меншій дозі ліки.
Протизапальних лікарських засобів
До них відносяться кромолін-натрій, недокромил натрію, кортикостероїди.
Кромолин-натрій (хромоглікат) - гальмує активацію і дегрануляцію тучних клітин, еозинофілів, гальмує рефлекторний бронхоспазм (неврогенний механізм). Має протизапальну дію при тривалому застосуванні. Запобігає появі послеаллергенного бронхоспазму і бронхіальну обструкцію після фі-зичних навантаження. Випускається у вигляді препаратів:
Кромоген - аерозоль в дозаторі по 5 мг / доза. Використовується по 1 дозі 4 рази на день.
В якості побічних ефектів зазначених препаратів можна від-мітити поява кашлю після інгаляції.
Недокроміл натрію - новий протизапальний препарат, в 4-10 разів перевершує кромолин-натрій по здатності запобігання-обертати бронхоспастичний реакцію. Механізм його дії свя-зан з пригніченням активації і виходу медіаторів з різних клітин запалення. Надає захисну дію відносно анти-генних подразників, фізичних і хімічних чинників, при нейрогенном впливі. Препарат рекомендується для тривалого при-трансформаційних змін, розвиток ефекту - поступове. Не рекомендується примі-няти вагітним і жінкам, які годують груддю.
Препарат недокромила натрію - тайлед - аерозоль в дозаторі -4 мг / доза. По 1 дозі 2-4 рази на день. При тяжкому перебігу заболева-ня може рекомендуватися тимчасове збільшення дози в 2 рази на початку лікування (до отримання ефекту).
Кортикостероїди (КС) - група найбільш ефективних проти-вовоспалітельних засобів. Введення КС перед провокацією алергії-ном пригнічує пізній бронхоспазм, але не діє на ранню реакцію.
Тривалий пероральний або парентеральний (системний) при третьому КС в добовій дозі більше 10 мг преднізолону загрожує розвитком побічних ефектів - синдромом Кушинга, стероїдний діабет, васкуліт, ожиріння, виразки шлунково-кишкового тракту та ін. Мінімум побічних ефектів на системне введення КС відзначається при ко-Ротко курсі лікування. Тому така схема введення доцільна при вираженому загостренні астми. При необхідності тривалого перорального прийому глюкокортикоїдів при бронхіальній астмі ча-СТОТ і вираженість побічних ефектів можна зменшити при на-значенні їх з інтервалом через день. Така схема заснована на тому, що антиастматичних ефект КС триває 48 годин, а придушення ними гіпоталамо-гіпофізарно-надниркової системи проходить через 24 години. Тому лікування проводять прийомом подвійної дози препарату 1 раз в два дні.
Місцеве застосування КС - інгаляційні форми - дає значи-тельно менше побічних ефектів. Разом з тим інгаляційні глюкокортикоїди не здатні зняти напад задухи.
У лікуванні бронхіальної астми слід віддавати перевагу інгаляційним стероїдів, навіть якщо деяким хворим їх буде недостатньо. У таких випадках високі дози інгаляційних стероїдів слід поєднувати з низькими дозами пероральних КС. При дли-тельном прийомі інгаляційних КС загострення астми кращий-неї лікувати короткими курсами пероральних (або парентеральних) КС. Схема лікування інгаляційними кортикоїдами передбачає дос-таточно високу початкову дозу з подальшим її зниженням.
Препарати інгаляційних КС:
Беклометазона дипропионат (бекотид, беклокорт, альдецин, бекломет, Беклазон) 50 і 250 мкг / доза.
Інгакорт (флунізолід) 0,25 мг / доза. Застосовується по 2 дози 2 рази на день. Побічні явища: кандидоз порожнини рота, дисфонія (захриплість). Небезпека розвитку кандидозу значно зменшується при полосканні порожнини рота відразу після інгаляції.
ЗАСОБИ спазмолітичну (бронхолитического) ДІЇ
До них відносяться симпатомиметики, метилксантини, антихолінергічні препарати.
Симпатоміметики запобігають розвитку негайної бронхоконстрикции, але не попереджають сповільнену (пізню) аст-тичних реакцію.
Інгаляції симпатомиметиков повинні застосовуватися не частіше 3-4 разів на день. Регулярне тривале використання симпатоміметиків може призвести до погіршення перебігу астми.
Симпатоміметики за дією на адренорецептори поділяють на:
1) стимулятори а- і β1-2-адреноблокатори: адреналін, ефедрин;
2) стимулятори β1-2-адреноблокатори: изадрин, еуспірана, новодрин і ін .;
3) селективні β2-адреностимулятори: алупент, астмопент, беротек.
При надмірному застосуванні неселективних адреностимуляторов може розвинутися синдром "рикошету" - посилення бронхоспазму в результаті накопичення продуктів метаболізму адреномиметиков, ви-викликають блокаду β2-адренорецепторів. Для лікування бронхіальної астми більш ефективне використання селективних β2-Адрен-муляторов, що забезпечують виражене бронхолітичну дію при майже повній відсутності кардіотоксичного дії. Однак і їх використання в великих кількостях призводить до зворотного еф-фект - посилення обструкції в результаті синдрому "замикання" (набряк слизової оболонки бронхів внаслідок вираженої вазодилатації). У період загострення бронхіальної астми посилюється кардіотоксичність симпатомиметиков. Слід пам'ятати, що з возрас-том (особливо у літніх і старих хворих) чутливість до β-адреностимуляторам знижується, в той же час посилюється аритмогенное дію адреноміметиків. Механізм бронхолитического дії цих препаратів пов'язаний з підвищенням внутрішньоклітинного со-тримання цАМФ. Діють β-адреноміметики переважно на рецептори дрібних бронхів. В даний, час з'явилися β2-миметики пролонгованої дії (до 12 годин) - сальмотерол, формотерол. Вони повинні бути найбільш ефективні для попереджено-ня нічного задухи, однак місце їх в лікуванні астми ще не уста-новлено.
Антихолінергічні препарати блокують мускаринові рецеп-тори в бронхах, знижують стимуляцію блукаючого нерва, тим са-мим сприяють бронходилатації.
Серед холинолитиков найбільш поширеним препаратом є атропін і інші алкалоїди цієї групи. У звичайних дозах ці кошти мають виражені побічними ефектами -зменшують секрецію і згущують бронхіальний секрет, і тому саме-самостійності значення в лікуванні бронхіальної астми не мають. Вва-ється, що холінолітики діють переважно на великі бронхи.
У клінічній практиці використовуються комбіновані лікарські недержавні засоби, що містять в своєму складі алкалоїди групи атропіну: солутан, антастман, астматол. Кращим препарта цієї груп-пи є атровент (аерозоль 20 мкг / доза), який застосовується по 2 вдиху через 6-8 годин. Створені препарати комбінованої дії: поєднання β2 -агоніста з антихолінергічною засобом:
Беродуал (фенотерол + ипратропиума бромід).
Дітек - аерозоль, що поєднує бронхолитический і протизапальне-палітельний ефект (фенотерол + динатрію хромоглікат).
Ксантіновие (Метілксантіновий) препарати-теофілін, еуфілін, діпрофіллін - є інгібіторами фосфодіестерази, замед-ляя дегрануляцию цАМФ, огрядних клітин і базофілів, попереджено-ють спазм бронхіальної мускулатури. Крім того, метилксантини бло-кіруют аденозинові рецептори, ймовірно, інгібують мобілізацію внутрішньоклітинного Са ^, стимулюють виділення катехоламінів над-почечникам, активність циліарного системи бронхів і гальмують впли-яние простагландинів на бронхи.
В останні роки з'явилися препарати теофіліну пролон-гірованного дії (ретафіл, теопек, теодур, філаконтін і ін.). З їх допомогою можна більш стабільно підтримувати ефек-ву концентрацію препарату в крові і знизити їх токсичний еф-фект. Пролонговану дію зазначених медикаментів має особливе значення для профілактики нічних нападів ядухи, так як терапевтична концентрація теофіліну підтримується протягом 10 - 12 годин. Пролонговані препарати здатні попередити напад задухи у відповідь на фізичне навантаження.
На відміну від симпатоміметиків метилксантини мінімально уг-нету ранню реакцію бронхів на антиген, але викликають майже пів-ву блокаду пізньої астматичної реакції.
Ефект ксантинів залежить від концентрації речовини в плазмі крові: виразна бронходилатация відзначається тільки при концентрації від 10 мг / л до 20 мг / л. Перевищення цієї концентрації, осо-бенно вище 35 мг / л, призводить до значного посилення побічних ефектів. До останніх відносяться нудота, блювання, печія, пронос, го-ловного біль, дратівливість, безсоння, лихоманка, гіпогліке-мія, гіпотензія, серцеві аритмії, судоми, порушення мозкових функцій і навіть смерть. Такі симптоми, як порушення функцій шлунково-кишкового тракту, безсоння і серцеві аритмії, мо-гут виникати і при терапевтичних концентраціях препарату в кро-ві. Важливо пам'ятати, що немає лінійного зв'язку між дозою і сиворо-точної концентрацією (збільшення дози на 25% може призвести до 50% -ному підвищенню концентрації в крові).
Доза ксантинів повинна бути знижена:
- при захворюваннях печінки;
- при правошлуночкової серцевої недостатності;
- при вірусних інфекціях.
У курців доза ксантинів повинна бути підвищена.
Крім того, для профілактичного лікування бронхіальної аст-ми можуть використовуватися препарати з групи протекторів огрядних клітин кетотифен, задитен. Це антігістаміновие кошти, вони впливають на ранню і пізню бронхоспастичний реакцію, запобігають розвитку блокади β2-адренорецепторів. Основні по-бочние ефекти - седативну дію, стимуляція апетиту, увели-чення маси тіла.
Кетотифен (задитен) - капсули і таблетки 0,001. Застосовуються тривало по 1 мг 1-2 рази на день.
Тактика лікування бронхіальної астми ґрунтується на оцінці тя-жерсті перебігу астми, показників бронхіальної прохідності. Так, зменшення значень пікфлоуметріі нижче 50% від індивідуальної норми говорить про тяжкості обструкції. Значення ПФМ менше 100 л / хв свідчать про необхідність термінової госпіталізації. Колеба-ня ПФМ протягом дня більше 20% є показником недостатньо-точного контролю захворювання.
Для ефективного лікування бронхіальної астми необхідно обя-ково припинення куріння.
При алергічній астмі поза періодом загострення (при установ-леному алергену) показана специфічна гипосенсибилизация.
Хворому з рідкісними і легкими проявами астми у вигляді епі-зодов дихального дискомфорту не частіше 1 разу на тиждень не вимагає-ся постійного лікування, досить симптоматичного прийому бронходилататорів короткої дії всередину або в інгаляціях.
Більш часті симптоми і (або) тривала обструкція (за даними ПФМ або іншим) вимагають постійного лікування. Важ-ні показники ступеня тяжкості астми - порушення сну, ограниче-ня дієздатності (робота, навчання, гри) через дихальних симпто-мов.
Відповідно тяжкості перебігу Міжнародною угодою по діагностиці та лікуванню бронхіальної астми виділяють 4 ступені лікуванні захворювання. Стабілізація перебігу астми, зникнення симптомів є підставою для переведення фармакологічного лікування на нижчу ступінь. Відсутність ефекту або погіршити-ня протягом астми є показанням для переходу на більш ви-сокую щабель лікування.
СтупеньI- легкий перебіг астми:
- симпатомиметики короткої дії при необхідності, але не частіше 3-4 разів на тиждень;
- спазмолітики (β2-агоністи) або інтал перед фізичної на-вантаженням, майбутнім впливом алергену, перед виходом на хо-лод (можна використовувати комбінований препарат дітек).
Ступінь II- астма середньої тяжкості:
- обов'язкове щоденне застосування протизапальних препаратів: кромолин-натрій, недокромил натрію або інгаляційного-них КС по 200 - 500 мкг / добу;
- при необхідності доза інгаляційних стероїдів може бути збільшена до 400 - 750 мкг / добу;
- інгаляційні β2-агоністи короткої дії, що вводяться "на вимогу", але не частіше 3-4 разів на день;
- можливе застосування пролонгованих бронхолітиків.
Ступінь III- астма середньої тяжкості, але з частими нічними симптомами:
- інгаляційні КС щодня 800 - 1000 мкг / добу (більше 1000 мкг - тільки під наглядом фахівця);
- пролонговані теофілін, пероральні рд-агоністи дли-тельного дії, можливо - інгаляційні холінолітики;
- інгаляційні (β2 - агоністи короткої дії "по требова-нію", не частіше 3-4 разів на день.
Ступінь IV- важка астма:
- пролонговані теофілін і / або (^ -адреноміметики;
- інгаляційні β2-агоністи короткої дії, інгаляційні холінолітики не частіше 3-4 разів на день;
- системні глюкокортикостероїди (всередину або парентерально).
Для відновлення бронхіальної прохідності призначають так-же відхаркувальні засоби, що сприяють зменшенню в'язкості мокротиння. Найбільш ефективні при астмі препарати йоду (при ус-ловіі хорошою переносимості).
При інфекційно-залежною астмі і тільки при наявності яв-них ознак активної інфекції можуть застосовуватися антибактері-альні препарати. Слід зазначити, що антибіотики показані біль-ним на бронхіальну астму значно рідше, ніж їх призначають.
У комплексній терапії бронхіальної астми в останні роки з успіхом застосовуються методи екстракорпоральної терапії - плазмаферез, гемосорбція, ксеносорбція. З їх допомогою можна швидко пре-крат чергове загострення хвороби, поліпшити переносимість ле-карственних коштів, зменшити їх дозу.
У період стабілізації стану хворого на атопічний астмою повинні проводитися:
- елімінаційних заходи (усунення алергену);
- спелеотерапія (лікування в соляних шахтах).
При інфекційно-залежною астмі обов'язково санування вогнищ хронічної інфекції. При аспириновой астмі може бути проведена десенсибілізація ацетилсаліциловою кислотою.
У період ремісії бронхіальної астми широко використовуються методи немедикаментозного лікування: розвантажувально-дієтична тера-Пія (РДТ), психотерапія, голкорефлексотерапія, ЛФК, фізіотерапія, санаторно-курортне лікування, баротерапия і спелеотерапія.
Для лікування астми фізичного зусилля ефективно застосований-ня интала, антагоністів кальцію. При цій формі астми КС неефектив-ність.
Виявлення аутоімунних порушень вимагає призначення имму-номодуляторов. У хворих з вираженими нервово-психічними на-руйнуванням застосовують різні види психотерапії, іглорефлек-сотерапію, седативні препарати і антидепресанти.