тематичний номер: ПЕДИАТРИЯ, АКУШЕРСТВО, ГІНЕКОЛОГІЯ
Азитроміцин є першим представником групи напівсинтетичних 15-членних макролідних антибіотиків-азалідів, які були отримані шляхом включення атома азоту в 14-членні лактоном кільце класичного макроліда (еритроміцину) між 9-м і 10-м атомами вуглецю.
Така модифікація хімічної структури обумовлює його поліпшену фармакокінетику, зокрема більш стабільне всмоктування з шлунково-кишкового тракту і більш високу біодоступність.
Клініко-фармакологічні властивості азитроміцину
антимікробна активність
Азитроміцин, як і інші макроліди, володіє переважно бактеріостатичний ефект. Механізм антибактеріальної дії азитроміцину заснований на придушенні синтезу білка в мікробній клітині за рахунок зв'язування з 5OS-субодиницею рибосом.
Як in vitro, так і за результатами клінічних досліджень азитроміцин активний відносно багатьох грампозитивних коків: Streptococcus pneumoniae, # 946; -гемолітичного стрептокока групи А (БГСА), Streptococcus agalactiae, метіцілліночувствітельних штамів Staphylococcus aureus. Стафілококи і стрептококи, стійкі до еритроміцину, резистентні до азитроміцину. Азитроміцин не діє на метіціллінорезістентние штами золотистого стафілокока.
З грамнегативнихмікроорганізмів азитроміцин активний відносно Neisseria gonorrhoeae, Haemophilus ducreyi, Moraxella catarrhalis і є найактивнішим серед макролідів проти Haemophilus influenzae, включаючи # 946; -лактамазопродуцірующіе штами. Так, активність азитроміцину щодо даного збудника в 2-8 разів вище, ніж у еритроміцину. Крім того, азитроміцин активний проти Campilobacter spp. Bordetella pertussis, Bartonella spp. На відміну від інших макролідів, азитроміцин in vitro діє на окремих представників сімейства Enterobacteriaceae: кишкову паличку, шигели, сальмонели.
До азитроміцину чутливі також внутрішньоклітинні патогени (Chlamydia trachomatis, Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasmа hominis, Legionella pneumophila), спірохети (Borrelia burgdorferi, Treponema pallidum) і деякі найпростіші (Toxoplasma gondii, Cryptosporidium spp.).
Оскільки в усьому світі в даний час відзначається зростання резистентності основних збудників інфекцій дихальних шляхів (в першу чергу пневмококів) до макролідів, даний факт потенційно може обмежувати клінічну ефективність і можливість використання даного класу антибіотиків в майбутньому. У ряді країн Європи резистентність S. pneumoniae до макролідів перевищує 20-25%, а в США становить 27,9%.
Для Росії резистентність респіраторних патогенів до макролідів в цілому і до азитроміцину зокрема поки не є значущою проблемою. Так, згідно з даними багатоцентрового епідеміологічного дослідження проведеного в Росії, тільки 6,2% пневмококів і 8% БГСА виявилися резистентні до азитроміцину, а штами гемофільної палички, стійкі до азитроміцину, виділені не були.
небажані реакції
Азитроміцин зазвичай добре переноситься. Небажані лікарські реакції (НЛР) розвиваються досить рідко і, як правило, виражені помірно. У педіатричних дослідженнях найчастішими серед зареєстрованих НЛР були діарея (1-6%), біль в животі (1-4%), нудота (0,5-2%), блювота (1-6%), головний біль (1 2%), висип (0,4-2%).
Значно рідше відзначалися запаморочення, збудження, порушення сну, стомлюваність, лихоманка, запор, втрата апетиту, болю в грудній клітці. Частота припинення участі в дослідженні внаслідок розвитку НЛР склала приблизно 1%. Вкрай рідко при застосуванні азитроміцину відзначаються важкі реакції (анафілактичний шок, ангіоневротичний набряк, синдроми Стівенса-Джонсона і Лайєлла), а також холестатичнажовтуха і транзиторна нейтропенія.
лікарські взаємодії
Відносно лікарських взаємодій азитроміцин більш безпечний, ніж більшість інших макролідів, оскільки в порівнянні з ними він в мінімальному ступені впливає на активність печінкової ферментної системи цитохрому Р450. Проте повідомляється про те, що азитроміцин може підвищувати сироваткову концентрацію циклоспорину при сумісному призначенні. Антациди знижують пікову концентрацію азитроміцину в сироватці крові. Призначення азитроміцину з нелфінавіром призводить до підвищення сироваткової концентрації антибіотика. Застосування азитроміцину у пацієнтів, які отримують статини (ловастатин, симвастатин), може бути чинником ризику розвитку міопатії або рабдоміолізу. Несумісний з гепарином.
Клінічні показання до застосування азитроміцину
В даний час спектр клінічних показань до застосування азитроміцину в педіатрії досить широкий - це інфекції верхніх і нижніх дихальних шляхів, інфекції шкіри і м'яких тканин, коклюш, ряд інших захворювань. Слід зазначити, що існує велика кількість публікацій і практичних рекомендацій (як зарубіжних, так і російських), присвячених місцю макролідів в терапії гострого середнього отиту, стрептококового тонзиліту / фарингіту, бактеріального риносинуситу та пневмонії у дітей. При цьому значно менше уваги приділяється місцю азитроміцину в терапії коклюшу, муковісцидозу, хвороби котячої подряпини, хламідійної інфекції у новонароджених. Тому ми дозволимо собі лише стисло підсумувати рекомендації щодо застосування азитроміцину при інфекціях дихальних шляхів і ЛОР-органів в педіатрії (табл. 1) і більш детально зупинимося на його використанні при інших, рідше згадуються нозологічних формах.
кашлюк
Препаратом вибору при лікуванні і постекспозіціонной профілактиці коклюшу вважається еритроміцин. Проте, не дивлячись на ефективність терапії еритроміцином, необхідність застосування 4 рази на добу і досить висока частота виникнення НЛР з боку шлунково-кишкового тракту стали причинами низького комплайенса рекомендованого 14-денного курсу. В останні десятиліття в дослідженнях in vitro була продемонстрована активність азитроміцину щодо B. pertussis, а в клінічних дослідженнях підтверджена ефективність даного препарату (табл. 2), завдяки чому азитроміцин включений в рекомендації з лікування коклюшу.
Його необхідно призначати дітям до 6 міс у дозі 10 мг / кг один раз на добу протягом 5 днів; дітям старше 6 міс - 10 мг / кг в перший день (але не більше 500 мг), далі по 5 мг / кг (2-5-й день терапії).
Хламідійна інфекція у новонароджених
C. trachomatis є найпоширенішим в США збудником мікробних інфекцій, що передаються статевим шляхом. Перинатальна передача C. trachomatis відбувається зазвичай при природних пологах, але інфекція може мати і вторинний характер, виникаючи в результаті пошкодження оболонок плода, прямий контамінації носоглотки і легень новонародженого. Описані випадки хламідійної інфекції у новонароджених після кесаревого розтину. У 35-50% новонароджених, матері яких інфіковані хламідіями, розвивається кон'юнктивіт і у 11-20% - пневмонія. Хламідійна інфекція є найбільш часту причину неонатального кон'юнктивіту, що розвивається між 5-м і 12-м днями життя. Оскільки хламідії розповсюджуються по слізного протоку і в носоглотку, щонайменше у 33% новонароджених розвивається хламідійна пневмонія. У тих випадках, коли ознаки кон'юнктивіту відсутні, пневмонія розвивається у 11-20% новонароджених від інфікованих і не отримували лікування матерів.
Американською академією педіатрії та центрами з контролю і профілактиці захворювань США для терапії хламідійної кон'юнктивіту і пневмонії у новонароджених рекомендується еритроміцину етілсукцінат в дозі 50 мг / кг / добу всередину в 4 прийоми протягом 14 днів. Однак при цьому звертається увага на можливість виникнення у дітей до 6 тижнів серйозного небажаного ефекту еритроміцину - гипертрофического пілоростеноза, який зустрічається в 8 разів частіше у дітей, які отримують еритроміцин всередину (але не місцево) між 3-м і 13-м днями життя. В основі цього феномена імовірно лежать широковідомі прокінетіческого властивості еритроміцину. Ризик розвитку пілоростеноза при застосуванні інших макролідів (азитроміцин, кларитроміцин) не встановлено. Незважаючи на те що дані, що стосуються використання азитроміцину при лікуванні хламідійної інфекції новонароджених, обмежені, існує підтвердження ефективності короткого курсу цього антибіотика в дозі 20 мг / кг / добу (одноразово або протягом 3 днів), тобто він може бути більш безпечною альтернативою еритроміцину .
Таким чином, представлені дані свідчать про широкому переліку клінічних показань до застосування азитроміцину в педіатрії, доказах його ефективності і безпеки.