Атріовентрикулярною блокадою називається порушення передачі збудження від передсердя до | до | шлуночків, включаючи передсердно-шлуночковий пучок.
Буває поперечна блокада (порушується | збуджує | провідність, обумовлена поразкою вузла Ашофа - Тавара і загальної частини пучка Гіса) і поздовжнє блокада (порушення провідності однієї з ніжок пучка Гіса). Також розрізняють часткову (неповну) і повну атріовентрикулярну блокаду.
Інша назва - передсердно-шлуночкова дисоціація. АВ вузол складається з трьох відділів: 1) власне АВ вузол; 2) пучок Гіса; 3) ніжки пучка Гіссен.
Уповільнення або припинення проведення імпульсів від передсердя до | до | шлуночків в результаті ураження однієї з 3-х вищеназваних рівнів лежить в основі | підставі | АВБ. Причому, чим нижче поразку, тим важчі клінічні прояви, тим більше несприятливий прогноз. Якщо пошкодження відбувається на рівні | до | поділу пучка Гіса на ніжки, то комплекс QRS | на ЕКГ не змінюється; якщо ж нижче - має місце розширення чи зміну | зміна | комплексу, як і при блокаді ніжки.
Розрізняють 3 ступеня блокади:
1 ступінь. Уповільнення передсердно-шлуночкової провідності. До шлуночків доходять все імпульси, але швидкість їх проведення знижена. Суб'єктивних проявів немає, діагностика лише по ЕКГ: ритм правильний, але інтервал PQ | збільшений (в нормі не більше 0,2 с). Тривалість інтервалу найрізноманітніша | інша |. При дуже довгому інтервалі PQ | іноді вдається | вдається | почути | почути | окремий ритм передсердя.
а) нерідко функціональні порушення (ваготонія спортсменів);
б) органічні | органічні | - запальні | запальні | процеси в міокарді, рубцеві зміни | зміна | атріовентрикулярного вузла;
в) електролітні зміни | зміна |.
Найчастіше спостерігаються "а" | і "в" |. При ваготонії спортсменів важко диференціювати, для цього застосовують пробу з атропіном: при ваготонії після його застосування на ЕКГ зникають характерні зміни | зміна |.
2 ступінь. Не всі імпульси досягають шлуночків, шлуночки скорочуються під впливом окремих імпульсів (на відміну від 3 ступеня). Розрізняють 2 типу блокади 2-го ступеня:
1) Періоди Венкенбаха-Самойлова (Мобитц I) - у міру проведення імпульсів поступово подовжується | подовжує | інтервал PQ | до | до | повного випадання пульсової хвилі. Зазвичай при цьому типі ушкодження порівняно високе, тому | тому | QRS | не змінений. Прогностично даний тип порівняно сприятливий.
2) Тип Мобитц II з постійним інтервалом PQ |, при цьому не всі імпульси доходять до шлуночків - в одних випадках проводиться кожен другий імпульс, в інших - кожен третій і так далі. Чим нижче імпульсна провідність, тим важча клініка. При цій патології відбувається низька поразка - тому | тому | змінюється комплекс QRS |. Нерідко Мобитц II є передвісником повної поперечної блокади. Клінічні прояви: повільний пульс, повільний ритм шлуночків. Прогностично несприятливий. Часто зустрічається при передньому інфаркті міокарда.
3 ступінь: повна поперечна блокада. При цьому повністю припиняється проведення імпульсів до | до | шлуночків, в шлуночках народжується свій гетеротопних вогнище идиовентрикулярного ритму, причому чим нижче автоматизм, тим важча клініка. Спостерігається повна дисоціація: ритм передсердь | близький до | до | нормі, а у шлуночків своя частота - 40 в хвилину і менше. Остання залежить від рівня ушкодження: якщо страждає АВ вузол, 40-50 в хв |. якщо ніжка пучка Гіса - 20 в хв |. і менше. Прогноз залежить від основного захворювання і рівня ушкодження. Найчастіше в основі | підставі | повного поперечного блоку лежить важке органічне | органічне | ураження (сифіліс та ін.) Різко збільшується ударний об'єм серця, високий | велике | систолічний | тиск, діастолічний | - низька або нормальне, зростає | виростає | пульсовий тиск. У шлуночків велика | велика | пауза діастоли, вони сильно переповнюються кров'ю в діастолу, тому | тому | відбувається їх дилатація і гіпертрофія. Пульс сповільнений | повільний |. Розміри серця збільшуються, в основному - вліво, іноді вислуховується шум систоли відносної недостатності мітрального клапана | затріски | (Через дилятации |). Тони серця ослаблені, періодично з'являється "гарматний" I тон - коли майже збігаються | збігаються | за часом систоли | систола | передсердя і шлуночків. Може бути III додатковий тон. Можуть з'являтися систолічний шум | систоли | вигнання | ізгоненія | на підставі серця. Часто виявляється | проявляється | пульсація вен, пов'язана | пов'язав | зі скороченням передсердь |, особливо | особливо | виражена при гарматному тоні Стражеско. Можуть бути важкі ускладнення | ускладнення |:
а) прогресуюча серцева недостатність, особливо | особливо | при фізичному навантаженні, пов'язана | пов'язав | з малою частотою серцевих скорочень;
б) синдром Морганьї-Адамса-Стокса - часто виникає при переході неповної блокади в повну і при прогресуванні порушень АВ-провідності |. При цьому власний автоматизм ще не встиг сформуватися | виробляти |, кров не надходить на периферію, а чутливий | чуйний | головний мозок відповідає втратою свідомості | осмисленості |. В основі | підставі | синдрому припинення надходження крові, ішемія. В одних випадках це буває пов'язано | пов'язав | з асистолией шлуночків на тлі повної блокади, в інших з фібриляцією шлуночків. Незалежно від причини, кінцевий | кінцевий | результат один і той же - втрата свідомості | осмисленості |.
Клініка. Раптова блідість, втрата свідомості | осмисленості |, пульс не визначається, тони серця не можна почути. Потім | потім | хворий синіє, з'являються судоми. Може бути мимовільне сечовипускання і дефакція |. Потім | потім | можлива смерть через | через | 3-4 хвилини, але часто напад | приступ | закінчується на 1-2 хвилині: включається ідіовентрікулярний водій ритму шлуночків.
Розрізняють декілька фаз АВ блокади 3 ступені:
А - постійна форма; |
Б | б | - епізодична (інтермітуюча |), найчастіше дає синдром Морганьї-Адамса-Стокса. Прогностично є найбільш сприятливою формою. При цьому блокада то повна, то неповна.
Клінічно: правильний повільний пульс (ритм). На ЕКГ повна дисоціація: у передсердя свій ритм, у шлуночків - свій (більш повільний). Чим нижче блок, тим більше виражена деформація QRS |.
При виявленні | виявленні | блокади, особливо | особливо | у літньої людини, обов'язкова госпіталізація, особливо | особливо | при синдромі Морганьї-Адамса-Стокса і його еквівалентах.
При хронічному перебігу блокади важливо лікування основного захворювання. При інтоксикації ліками необхідна їх скасування | скасування |. При запальних | запальних | захворюваннях також необхідно спеціальне лікування.
Електростимуляція - створюється штучний гетеротопних водій ритму. Показання до | до | електростимуляції:
а) всі блокади, які протікають з синдромом Морганьї-Адамса-Стокса;
б) недостатність кровообігу через блокаду;
в) частота серцевих скорочень менше | менше | 40 в хв |.
г) виражений синдром слабкості синусового вузла, тобто важкі пароксизми, а не тільки брадикардія.
Є різні | різні | типи електростимуляції - зовнішні | зовнішні | і внутрішні, постійні і тимчасові і так далі. Виділяють два види стимуляторів:
1) Pace-make |: кардіостимулятор постійної дії, працює | трудиться | незалежно від власного ритму серця.
2) Де-кампе - фізіологічно | фізіологічні | більш вигідний, оскільки дає імпульси тільки в тому випадку, якщо інтервал R-R | стає | стає | більше заданого певного часового | тимчасового | інтервалу.
Пацієнтам, у яких | яких | повільний пульс чергується з тахікардією, крім того, може бути необхідний прийом лікарських препаратів.
Часто оптимальний ефект досягається поєднанням установленікм | імплантації | кардіостимулятора і прийому ліків, які уповільнюють ритм серця, наприклад бета | бета-радіоактивність | -адреноблокаторов | або верапамілу |.
7. Принципи проведення експертизи непрацездатності та диспансеризації хворих на ІХС залежать від форми ІХС, функціонального класу, наявності ускладнень | ускладнення | ІХС та характеру лікування. Хворі на ІХС потребують постійної диспансеризації, проведення профілактичних заходів, постійного прийому ряду | низки | лікарських препаратів, - обов'язково дезагрегантов |.