Атріовентрикулярна дисоціація виникає тоді, коли передсердя і шлуночки мають два різних водія ритму. При цьому наявність повної атріовентрикулярної блокади може не супроводжуватися первинним порушенням провідності. Атріовентрикулярна дисоціація, не пов'язана з блокадою серця, може виникнути при наступних обставинах. По-перше, при атріовентрикулярному вузловому ритмі, що виникає у відповідь на важку синусовую брадикардію. Якщо синусовий ритм схожий з ритмом ускользания, а зубці Р виникають безпосередньо перед комплексом QRS, нашаровуються на нього або слідують за ним, то говорять про наявність ізорітміческой атріовентрикулярної дисоціації. В цьому випадку необхідно усунути причини синусової брадикардії, т. Е. Припинити прийом дигіталісу, b-блокаторів або антагоністів кальцію; прискорити синусовий ритм шляхом введення ваголітичні препаратів; встановити електрокардіостимулятор, якщо ритм ускользания рідкісний і супроводжується появою відповідних симптомів. По-друге, атріовентрикулярна дисоціація може бути викликана підвищенням активності підлеглого, вузлового або шлуночкового водія ритму, який конкурує з нормальним синусовим ритмом та часто навіть перевершує його. Подібна ситуація отримала назву заміщає антріовентрікулярная дисоціація. В цьому випадку швидкий ритм нижчого водія ритму, вступаючи ретроградно до передсердно-шлуночкового вузла, бомбардує його, приводячи до стану рефрактерності по відношенню до нормальних синусовим імпульсам. Таке порушення антеградного проведення збудження є фізіологічним відповіддю на обставини, часто виникають під час шлуночкової тахікардії, при інтоксикації препаратами наперстянки, ішемії та / або інфаркті міокарда або місцевому подразненні міокарда після операції на серці. Прискорений ритм слід коригувати або шляхом призначення антиаритмічних препаратів (див. Гл. 184), або скасовуючи препарат, що викликав подібне порушення, або коригуючи метаболічні розлади.
Використання даних внутрисердечной електрокардіографії для постановки діагнозу і ведення хворих
Основне питання, на яке повинен відповісти лікар, призначаючи лікування хворому з порушенням атріовентрикулярної провідності, - це питання про необхідність встановлення йому електрокардіостимулятора. В цілому ряді випадків його рішення залежить від результатів реєстрації електрокардіограми предсердно-желудочкового пучка (Гіса). Не викликає сумнівів положення про те, що всім хворим з атріовентрикулярною блокадою II або III ступеня, що супроводжується клінічними симптомами захворювання, показана електростимуляція міокарда. У зв'язку з цим немає необхідності вдаватися до електрофізіологічних досліджень подібних пацієнтів. Проте в наступних випадках реєстрація внутрішньосерцевої ЕКГ необхідна.
1. У осіб, схильних до непритомності і страждають блокадою ніжок предсердно-желудочкового пучка (Гіса), але не мають об'єктивних підтверджень наявності атріовентрикулярної блокади. Отримання у подібних хворих даних про вираженому порушенні провідності нижче предсердно-желудочкового пучка (Гіса), т. Е. Про величину інтервалу пучок Гіса-міокард шлуночків більше 80 мс, може служити показанням для встановлення електрокардіостимулятора. При величині цього інтервалу від 55 до 80 мс показання для проведення електростимуляції не є абсолютними. Проведення електрофізіологічного дослідження в цій групі хворих найбільш доцільно, якщо величина інтервалу пучок Гіса - міокард шлуночків залишається в межах норми, менше 55 мс.
2. У пацієнтів з блокадою гілки передсердно-шлуночкового пучка (Гіса) і атріовентрикулярною блокадою II ступеня. При появі у них характерних клінічних симптомів названих порушень внутрішньосерцева реєстрація електрокардіограми дозволяє визначити, на якому рівні [предсердно-шлуночковий вузол, передсердно-шлуночковий пучок (Гіса), нижче пучка Гіса або на декількох рівнях одночасно] локалізується блокада проведення. На локалізацію ураження нижче предсердно-желудочкового пучка (Гіса) вказують минуща блокада однієї з його ніжок в поєднанні зі зміною величини інтервалу Р-R. Внутрішньосерцеві дослідження, виконані в подібних випадках, свідчать про те, що якщо у таких хворих є порушення провідності, то воно майже завжди локалізується в системі Гіса-Пуркіньє. Якщо виявлена блокада нижче предсердно-желудочкового пучка (Гіса), що супроводжується протікає безсимптомно атріовентрикулярною блокадою II ступеня, таким хворим необхідно встановити електрокардіостимулятор, так як у них велика ймовірність розвитку атріовентрикулярної блокади високого ступеня і появи клінічних симптомів, в тому числі і непритомності.
Мал. 183-8. Атріовентрикулярна блокада III ступеня.
Має місце повна блокада серця з повільним ритмом ускользания і широкими комплексами. В цьому випадку зазвичай локалізується в передсердно-шлуночкової пучку (Гіса). Див. Текст.
3. У пацієнтів з атріовентрикулярною блокадою III ступеня, що протікає безсимптомно. У подібному випадку електрофізіологічне дослідження допомагає оцінити стабільність роботи вузлового водія ритму. Проведення електростимуляції у них показано в тих випадках, коли підлеглий водій ритму, що знаходиться на рівні предсердно-желудочкового пучка (Гіса), не може забезпечити стабільної гемодинаміки в умовах фізичного навантаження, під впливом атропіну або изопротеренола, а також коли час відновлення вузлового пейсмекера після стимуляції шлуночків дуже велике.
4. У пацієнтів з блокадою ніжок пучка Гіса, зокрема при біфасцикулярної блокаді (див. Гл. 178). Реєстрація внутрішньосерцевих ЕКГ у них дозволяє передбачити ризик розвитку атріовентрикулярної блокади. Тривалість інтервалу пучок Гіса - міокард шлуночків більше 80 мс ще не говорить про обов'язкове розвитку згодом блокади на рівні предсердно-желудочкового пучка (Гіса). Однак у хворих, у яких цей показник гранично збільшений і перевищує 100 мс, а також у тих, у кого минуща блокада ніжок предсердно-желудочкового пучка (Гіса) супроводжується коливанням значень інтервалу пучок Гіса - міокард шлуночків, повна атріовентрикулярна блокада розвивається досить часто. Все це обумовлює необхідність встановлення електрокардіостимулятора. Якщо блокада нижче предсердно-желудочкового пучка (Гіса), розвивається при електростимуляції передсердь з частотою менше 150 ударів в 1 хв, якщо розвивається блокада нижче пучка Гіса або інтервал пучок Гіса - міокард шлуночків збільшується до 100 мс і більше після внутрішньовенного введення 1 г новокаинамида, це свідчить про високий ризик атріовентрикулярної блокади і необхідності встановлення електрокардіостимулятора.