МКБ-10: В44
Загальна інформація
клінічна картина
діагностика
При виявленні аспергилл в мокроті імунокомпетентних осіб з'ясувати:
• наявність профвредности в анамнезі;
• характер виробничих і житлових умов;
• присутність симптомів цукрового діабету;
• стан носоглотки;
• давність і частота лікування антибіотиками з приводу інших захворювань;
• наявність хронічних неспецифічних захворювань легенів, тривалість загострення, наявність і характер протизапальної базисної терапії.
При виявленні аспергилл в мокроті іммунокомпроментірованних осіб з'ясувати:
• кількість і характер попередньої антибіотикотерапії, кортикостероїдних та хіміотерапевтичних засобів;
• рівень CD4 + лімфоцитів в крові, кількість нейтрофілів в крові;
• наявність грибкових уражень інших органів (ЛОР-патологія, ЦНС та ін.).
Повторне виділення культур Aspergillus з мокроти / БАС у імунокомпетентних осіб частіше відображає наявність колонізації дихальних шляхів. У випадках неясних інфільтратів в легенях у іммунокомпроментірованних хворих при відсутності ефекту від антибактеріальної терапії, виділення Аspergillus в мокроті має розглядатися як етіологічний момент і вимагати проведення специфічної терапії. Якщо за 7 днів інтенсивної антифунгальной терапії динаміки немає, то діагноз може вважатися непідтвердженими.
Повторне визначення антигенемії (галактоманнана) і виявлення рентгенологічного «симптому віночка» у хворих з групи ризику вважається еквівалентним біопсії з виявленням міцелію незалежно від виділення або невиділення чистої культури Aspergillus.
Лабораторні дослідження
обов'язкові
• Мікроскопія (мокротиння / БАС, биоптата і ін.) На наявність аспергилл:
- мікроскопія пофарбованих препаратів методом висячої чи роздавленої краплі.
- мікроскопія забарвлених препаратів (гематоксилін-еозином, імпрегнація по Гоморри-Грокотту, калькофлуором білим і ін.).
• Культуральная діагностика з повторними дослідженнями матеріалу (для виключення хибнопозитивних результатів):
- посів матеріалу на середовище Сабуро, Чапека-Докса (аспергілли рідко виявляються в крові, кістковому мозку і спинномозкової рідини) - у іммунокомпроментірованних осіб виявлення культури аспергилл, найімовірніше, вказує на інвазивний аспергільоз.
• Серологічна діагностика:
- з визначенням галактоманнанового антигену A. fumigatus в сироватці крові, спинномозковій рідині, сечі і ін .:
за допомогою радиоиммунологического методу (RIA-Radioimmunoassay);
ELISA-методу (Enzyme-Linked Immunosorbent Assay) (істинно позитивні результати визначення галактоманнана більш вірогідні при його високому титрі у дорослих пацієнтів, а хибнопозитивні - у дітей).
- Визначення специфічних антитіл в сироватці крові:
IgG (при діагностиці хронічного некротизирующего аспергиллеза, аспергіллома);
IgG, IgE (діагностика АБЛА).
• Метод полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) - для визначення фрагментів нуклеїнових кислот аспергилл або продуктів їх обміну, наприклад, ГЛІКАНА і маніту (можливо до 25% хибнопозитивних результатів) (додаткова діагностика).
При наявності показань
• З метою встановлення діагнозу: гістологічне дослідження біопсійного матеріалу з фарбуванням гематоксиліном-еозином, імпрегнацією по Гоморі-Грокотту, калькофлуором білим, Гріблі, Мак-Мануу тощо.
• Діагностика інтенсивності екзогенного надходження мікроміцетів: виявлення секреторного IgA до антигенів грибів та мікотоксинів в слині.
Інструментальні та інші методи діагностики
обов'язкові
• Рентгенографічне дослідження і комп'ютерна рентгенографія органів грудної клітини з метою встановлення наявності ураження легень.
• Бронхоскопія з отриманням бронхоальвеолярного змиву для мікроскопічного і культурального дослідження.
При наявності показань
• Для отримання матеріалу з метою культуральной і гістологічної діагностики - біопсія осередків ураження.
консультації фахівців
обов'язкові
• Отоларинголог - для виключення грибкового ураження ЛОР-органів.
фармакотерапія
У зв'язку з низькою ефективністю лікування інвазивного аспергільозу, складовою в середньому 35% (при лікуванні препаратами амфотерицину В), у іммунокомпроментірованних пацієнтів при підозрі на аспергільоз ще до отримання лабораторних доказів часто виникає необхідність в проведенні емпіричної антифунгальной терапії. Протівоаспергіллезное лікування необхідно проводити одночасно з нормалізацією імунного статусу пацієнта (з усуненням нейтропенії, CD4 + лімфоцитопенії), а також лікуванням кровохаркання.
Дозування антіфунгальних препаратів і тривалість лікування визначаються індивідуально.
При инвазивном аспергиллезе препаратами вибору є: Вориконазол (J02AC03) (спочатку - 6 мг / кг, потім - 4 мг / кг 2 рази на добу, і пізніше - 200 мг двічі на день в оральної формі) і Амфотерицин В (J02AA01) (1 , 0-1,5 мг / кг / добу) або його форми - (J02AA01) (3-5 мг / кг / добу), (J02AA01) (0,25-1,0-1,5 мг / кг / сут ) та ін.
До препаратів другого ряду відноситься Ітраконазол (J02AC02) (дозування при прийомі per os - 400-600 мг / день протягом 4 діб, потім - 200 мг два рази на добу; внутрішньовенно - по 200 мг два рази на день, потім - по 200 мг). Переважно його використання у пацієнтів з меншою иммуносупрессией. Також застосовують Каспофунгін (J02AX04), спочатку по 70 мг один раз на день, потім - по 50 мг в день внутрішньовенно. Він ефективний при відсутності ефекту інших антіфунгальних засобів.
При ураженні мозку перераховані препарати застосовуються в комбінації з флуцитозином (J02AX01) (150 мг / кг на добу), який проникає в спинномозкову рідину.
Після стабілізації до стійкого купірування клінічних, лабораторних та інструментальних ознак (як правило, не менше 3 місяців) показаний Ітраконазол (J02AC02) 400-600 мг / кг / сут.
Флуконазол (J02AC01) не активний при дії на Aspergillus spp.
Короткі курси оральних кортикостероїдних препаратів при лікуванні АБЛА (преднізолон по 0,5-1 мг / кг / день) усувають закупорку бронхів слизом у хворих АБЛА. Споживання кортикостероїдних препаратів і кількість загострень у хворих АБЛА може зменшитися при проведенні профілактичного лікування ітраконазолом (200 мг двічі на день). Ітраконазол може також використовуватися при лікуванні загострень АБЛА.
хірургічні процедури
обов'язкові
Пацієнти з кровотечею при наявності аспергіллома потребують лобектомія. При низькій функції легень проводиться перев'язка або емболізація бронхіальної артерії (застосовується як тимчасовий захід). Системна терапія неефективна при ендобронхіальном і порожнинному аспергиллезе. Проводиться хірургічне висічення вогнища або вишкрібання уражених ділянок. Хірургічне втручання показане також при центрально розташованому вогнищі інвазивного аспергільозу поблизу середостіння, коли можливо масивна кровотеча.
При лікуванні аспергіллема хірургічне втручання може проводитися під захистом внутрішньовенного застосування амфотерицину В або введенні їх в порожнину (в кількості 10-20 мг амфотерицину В в 10-20 мл дистильованої води). Нерідкі серйозні післяопераційні ускладнення (жізнеугрожающіе легеневі кровотечі). Тому прийняття рішення про хірургічне втручання є досить важким: резекція аспергіллема можлива тільки у пацієнтів з масивним легеневим кровохарканням і адекватними функціями легких. Є нечисленні дані, що при лікуванні аспергіллема певну ефективність проявляє ітраконазол.
Критерії ефективності та тривалість лікування
Тривалість лікування аспергільозу строго не обмежена, оскільки ефект терапії, що виражається в ліквідації лихоманки і позитивної клініко-рентгенологічної динаміці, залежить від стану імунної системи, фонових захворювань, наявності mixt-інфекції (бактеріально-грибкової). Тривалість лікування індивідуальна і становить від 7 днів до 12 місяців.
профілактика
Первинна профілактика для хворих з різко вираженим імунодефіцитом - проведення заходів, спрямованих на попередження надходження конідій аспергилл в повітря, що досягається при використанні дорогих приміщень або камер з ламінарними потоками повітря, або пристрої різних шлюзів між приміщеннями і повітряних фільтрів.
Так як в грунті створюються сприятливі умови для розвитку цвілевих грибів, в палатах хворих зі зниженим імунітетом не слід поміщати кімнатні рослини. При перших проявах захворювання хворого слід ізолювати, видалити кімнатні квіти, проконтролювати повітроводи, кондиціонери і сирі поверхні. При виявленні аспергилл поверхні слід обробити дезінфекційними препаратами.
Профілактика рецидивів. Для іммунокомпроментірованних осіб - заборона земляних, сільськогосподарських робіт, контактів з тваринами, обмеження перебування в запорошених і вологих місцях, заборона споживання несвіжих і запліснявілих продуктів, сирів тощо.
Юридичні аспекти
Під час обстеження пацієнта інформують про перебіг захворювання, обсязі обов'язкових і додаткових методів дослідження. Форма згоди пацієнта на виконання конкретних медичних процедур не передбачена.