Артеріальна гіпертензія часто супроводжується, особливо у літніх, ще одним захворюванням, це ішемічна хвороба серця. Доведено, що артеріальна гіпертензія - це незалежний і істотний фактор ризику розвитку атеросклерозу, а також серцево-судинних ускладнень, серцевої недостатності, інфаркту міокарда, інсультів. Механізми несприятливого впливу артеріальної гіпертензії при ішемічній хворобі серця:
ушкодження судинної стінки з порушенням ендотеліальної функції коронарних артерій,
збільшення потреби міокарда в кисні,
розвиток гіпертрофії міокарда лівого шлуночка.
Особливості лікування хворих на артеріальну гіпертензію та ішемічну хворобу серця
Пацієнтам, які страждають на артеріальну гіпертензію на тлі ішемічної хвороби серця (ІХС), доцільно знижувати артеріальний тиск і підтримувати його на рівні <140/90 мм рт.ст. а при сопутствующем сахарным диабетом и почечной недостаточности артериальное давление следует снижать до <130/80 мм рт.ст.
Лікування треба починати з усунення факторів ризику (надмірна вага, куріння, надмірне споживання солі). При необхідності призначають постійну гіпотензивну терапію.
Діуретики - обмеження в призначенні
Не рекомендується призначення тіазидних діуретиків у вигляді монотерапії хворим на артеріальну гіпертензію з ЕКГ-ознаками раніше перенесеного інфаркту міокарда та порушеннями ритму, через небезпеку розвитку загрозливих для життя аритмій на тлі гіпокаліємії і гіпомагніємії.
Діуретики також протипоказані пацієнтам з нирковою недостатністю (креатинін сироватки крові вище 2,5 мг / 100 мл). При захворюваннях нирок не слід комбінувати тіазидні з калійзберігаючимидіуретиками і препаратами калію. В такому випадку рекомендуються петльові діуретики, антагоністи кальцію, жиророзчинні бета-адреноблокатори, інгібітори АПФ в зменшених дозах.
Небезпека швидкого і надмірного зниження артеріального тиску
Необхідно уникати швидкого і надмірного зниження артеріального тиску (<100/70 мм рт. ст.), поскольку это может вызвать тахикардию, усугубить ишемию миокарда и инициировать приступ стенокардии.
Підвищення ЧСС в спокої як ризик раптової смерті у чоловіків
Підвищення ЧСС асоціюється зі збільшенням ризику загальної смертності, серцево-судинної смертності та розвитку серцево-судинних захворювань в загальній популяції. Ця асоціація достовірна у чоловіків молодого і середнього віку. Ризик раптової смерті у чоловіків більш тісно пов'язаний з підвищеною ЧСС в спокої.
профілактика тахікардії
З метою профілактики тахікардії, особливо у літніх людей, рекомендується регулярно займатися фізичною культурою (після визначення толерантності до фізичного навантаження), уникати стресу і зловживання стимуляторами (кофеїн). Застосування лікарських препаратів при відсутності симптомів захворювання не рекомендується.
Умови призначення препаратів з вазоділатіруюшім дією
Якщо потрібно призначення препаратів з вазоділатіруюшім дією. [1] до терапії обов'язково додають бета-адреноблокатори для усунення рефлекторної тахікардії, що підвищує потребу міокарда в кисні.
Препарати вибору при артеріальній гіпертензії на тлі ішемічної хвороби серця
Препаратами вибору при артеріальній гіпертензії на тлі ішемічної хвороби серця є бета-адреноблокатори (за винятком артеріальної гіпертензії при феохромоцитомі, коли бета-адреноблокатори протипоказані) і антагоністи кальцію тривалої дії (амлодипін, фелодипін).
Не рекомендується призначати антагоністи кальцію короткої дії, особливо при постінфарктний кардіосклероз.
Препарати при супутньої дисфункції лівого шлуночка і серцевої недостатності
При супутньої дисфункції лівого шлуночка і серцевої недостатності призначають інгібітори АПФ, діуретики і бета-адреноблокатори (метопролол. Бісопролол, карведилол). Пацієнтам, які перенесли НЕ Q-Зубцову інфаркт міокарда, з збереженою функцією лівого шлуночка, при наявності протипоказань до бета-адреноблокатори можна призначити верапаміл або дилтіазем.
Скасування антиагрегантов при високій неконтрольованої артеріальної гіпертензії
При високій неконтрольованої артеріальної гіпертензії необхідна тимчасова відміна антиагрегантов [2] через ризик геморагічних інсультів. Після стабілізації артеріального тиску на бажаному рівні антиагрегантная терапія може бути відновлена.
Купірування гіпертонічних кризів у хворих на ішемічну хворобу серця
Зазвичай для купірування кризів використовують гіпотензивні препарати короткого і середнього дії: інгібітори АПФ, бета-адреноблокатори з власної активністю (пиндолол).
При вираженій симпатикотонії [3] використовують бета-адреноблокатори без власної симпатоміметичної активності (пропранолол, надолол).
У випадках, коли гіпертонічний криз протікає з явищами серцевої недостатності по малому колу кровообігу, препаратами вибору є нітрати.
При необхідності купірування гіпертонічного кризу в умовах блоку інтенсивного спостереження перевагу слід віддавати внутрішньовенному введенні нітрогліцерину і нитропруссида натрію (особливо при симптомах набряку легенів) - оскільки вони забезпечують найшвидший, але контрольований гіпотензивний ефект.
У всіх випадках треба уникати швидкого і надмірного зниження артеріального тиску (<100/70 мм рт.ст.), поскольку это может вызвать тахикардию, усугубить ишемию миокарда и вызывать тяжелый приступ стенокардии.
[1] Вазодилатирующее (судинорозширювальну) дію препаратів полягає в зниженні тонусу судинної стінки, в результаті чого просвіт кровоносної судини збільшується.
[2] Антиагреганти - лікарські засоби, що зменшують тромбоутворення шляхом пригнічення агрегації тромбоцитів. Одне з найбільш ефективних і дешевих засобів - ацетилсаліцилова кислота (аспірин), необоротно блокує в тромбоцитах утворення простагландину тромбоксану - ендогенного агреганти. Для досягнення ефекту оптимальне використання малих доз препарату (до 300 мг), оскільки при цьому не блокується освіту перешкоджає агрегації тромбоцитів простацикліну в судинній стінці. У великих дозах проявляється протизапальну, жарознижувальну, знеболювальну дію препарату. Показання до застосування аспірину в якості антиагреганта: нестабільна стенокардія та інфаркт міокарда, минущі порушення мозкового кровообігу, ішемічний інсульт у чоловіків.
[3] сімпатікотоніей - варіант вегетативної дистонії з переважанням тонусу симпатичної нервової системи. Характерні розширення зіниць і очних щілин, блиск склер, сухість у роті, блідість, схильність до закрепів, тахіпное, тахікардії, підвищення артеріального тиску. При цьому зазвичай спостерігаються підвищена працездатність, витривалість, ініціативність, лабільність і виразність емоційних реакцій, тривожність, інсомнія.