«Мені все більше і більше представляється очевидним, що поєднання гіпертонічної хвороби з атеросклерозом і пов'язаної з ним коронарною недостатністю настільки часто зустрічається в практиці і так переважає над« чистими »формами, що виникає задача розглядати ці патологічні стани не тільки в їх типовому ізольованому вигляді, але і в часто зустрічається комплексі »
А. Л. Мясников. Гіпертонічна хвороба і атеросклероз. 1965
Артеріальна гіпертонія (АГ) є одним з найважливіших факторів ризику атеросклерозу, головним чином ішемічної хвороби серця (ІХС) і ураження судин головного мозку, тому ці захворювання часто супроводжують один одного. Особливо часто зустрічається поєднання ІХС (її різних форм - стенокардії, інфаркту міокарда, аритмії) і АГ. Ці хворі мають найвищий ризик розвитку серцево-судинних ускладнень і смертності.
Відомо, що у виникненні ІХС важливу роль відіграють структурні, морфологічні та функціональні процеси, що призводять до стенозированию коронарних судин і викликають порушення гемодинаміки. Підвищення артеріального тиску (АТ) через механізм дисфункції ендотелію, ремоделювання резистивних артерій, гіпертрофію лівого шлуночка може призвести до ІХС, наростання стенокардії. При цьому функціональні і структурні зміни внутрішньомозкових артерій, що виникають у хворих АГ при тривалому перебігу захворювання, можуть бути причиною різноманітних неврологічних і психічних розладів, а також привертати до розвитку інсульту або минущого порушення мозкового кровообігу.
Зміни з боку серця у відповідь на надмірне навантаження внаслідок високого системного тиску полягають перш за все в розвитку гіпертрофії міокарда лівого шлуночка, яка характеризується збільшенням товщини його стінки. В кінцевому підсумку функція лівого шлуночка серця погіршується, порожнина його розширюється, з'являються ознаки серцевої недостатності. Крім того, може розвинутися і стенокардія - як наслідок швидко прогресуючої коронарної хвороби серця і підвищення потреби міокарда в кисні, зумовленої збільшенням маси міокарда.
Лікування пацієнтів з АГ в поєднанні з ІХС
При лікуванні АГ у хворих на ІХС слід враховувати не тільки переважання тих чи інших механізмів формування ішемічної (коронарній) хвороби, а й причини гіпертензії. Таким чином, наявність АГ у пацієнта з ІХС свідчить про високий ризик серцево-судинних ускладнень, який пропорційний ступеню підвищення артеріального тиску (при цьому більше значення має величина діастолічного тиску).
В даний час існує велика кількість препаратів, що застосовуються у хворих на ІХС з АГ, тому перед практичним лікарем часто постає питання, якого препарату віддати перевагу.
Головним завданням при лікуванні таких пацієнтів є максимальне зниження загального ризику ускладнень (попередження інфаркту міокарда, інсульту, ураження органів-мішеней) і смертності від цих захворювань. Це передбачає не тільки адекватне зниження артеріального тиску, а й корекцію інших модифікуються факторів ризику, таких як куріння, гіперхолестеринемія, цукровий діабет, вплив на гіпертрофію лівого шлуночка, а також лікування супутніх серцево-судинних захворювань.
При лікуванні ІХС та АГ в кожному конкретному випадку необхідно враховувати супутні захворювання, вік, метаболічні порушення (наявність цукрового діабету, гіперхолестеринемії і ін.). При цьому необхідно дотримуватися загальноприйнятих в даний час принципів медикаментозного лікування АГ:
- переважне використання поєднань лікарських засобів (або комбінованих препаратів) для посилення гіпотензивного ефекту з мінімумом побічної дії;
- зміна одного гіпотензивний засіб на препарат іншого класу при недостатньому ефекті або поганий переносимості (при підвищенні дози або до включення в терапію інших препаратів);
- використання препаратів тривалої дії, що забезпечують 24-годинний контроль при одноразовому прийомі;
- безперервність терапії, яка виключає можливість курсового лікування [1, 2, 3].
До недавнього часу при оцінці ролі зниження систолічного артеріального тиску вважали, що надмірне його зниження підвищує ризик виникнення серцево-судинних захворювань; Зараз же, навпаки, великі побоювання викликає надмірне зниження діастолічного АТ, оскільки це може привести до розвитку інфаркту міокарда за рахунок зниження його перфузії.
При лікуванні АГ необхідно також враховувати ряд характеристик обраного лікарського засобу: механізм його дії, гіпотензивний ефект, взаємодія з іншими препаратами, доведеність зниження числа ускладнень і поліпшення прогнозу при тривалих контрольованих спостереженнях, число прийомів в день, прийнятну ціну і доступність препарату, можливість нормалізації АТ (систолічний АТ має підтримуватися нижче 140 і діастолічний АТ нижче 90 мм рт. ст.), особливо в передранкові і ранкові години.
Для достовірної оцінки ефективності гіпотензивної терапії доцільно використовувати добове моніторування АТ.
β-адреноблокатори. За відсутності протипоказань β-адреноблокатори краще в якості початкової терапії. В першу чергу їх рекомендують призначати при наявності стенокардії, перенесеного інфаркту міокарда, тахіаритмії, серцевої недостатності. У пацієнтів з хронічною стабільною стенокардією напруги β-адреноблокатори зменшують частоту серцевих скорочень (ЧСС) і артеріального тиску під час навантаження, підвищуючи тим самим поріг ішемії та дозволяючи затримати або попередити ангінозний напад. Крім того, β-адреноблокатори зменшують постнавантаження і скоротність міокарда, що веде до зниження потреби міокарда в кисні, підвищують доставку кисню до міокарда, завдяки зниженню ЧСС і збільшення часу діастолічної перфузії міокарда.
При стенокардії після інфаркту міокарда при наявності АГ слід починати лікування з β-адреноблокаторів - ефективних, безпечних, відносно недорогих препаратів, що характеризуються постійним гіпотензивний ефект при тривалому застосуванні.
Перший практичний питання, що виникає в ході терапії: який із препаратів цієї групи слід віддати перевагу? Відомо, що вони розрізняються за такими фармакологічним особливостям, як кардіоселективні, наявність симпатоміметичної активності, вплив на скоротливу здатність міокарда, тривалість ефекту. Зменшення серцевого викиду і активності реніну, зниження периферичного судинного опору лежать в основі їх гіпотензивний ефект.
При лікуванні хворих на ІХС в поєднанні з АГ рекомендується віддавати перевагу селективним β-адреноблокатори, таким як атенолол, метопролол (беталок), бісопролол (Конкор), а також володіє вазодилатирующим ефектом - карведилолу (ділатренд), небіволол (небілет). Пролонговані форми кардіоселективних β-адреноблокаторів (бісопролол) дозволяють контролювати світанковий підйом і середньодобові коливання артеріального тиску, не змінюючи його добовий ритм у хворих АГ.
У таблиці 1 наводяться основні β-адреноблокатори, їх добові дози і кратність прийому.
Дози препаратів і кратність призначення завжди слід підбирати індивідуально, орієнтуючись на клінічний ефект, ЧСС і артеріальний тиск.
Встановлено, що β-адреноблокатори, що застосовуються у пацієнтів, які перенесли інфаркт міокарда, приблизно на 25% зменшують ризик повторного інфаркту та раптової серцевої смерті [4, 5]. У хворих, які перенесли інфаркт міокарда, краще використовувати ліпофільні β-адреноблокатори: бетаксолол, метопролол, пропранолол, тимолол.
Багато хворих на ІХС з АГ мають безболевую ішемію міокарда, а ретардной форми β-адреноблокаторів зменшують кількість епізодів і загальну тривалість безбольової ішемії. Ці препарати у вказаних хворих більш ефективні (знижують ризик фатальних і нефатальних коронарних подій), ніж антагоністи кальцію пролонгованої дії. Особливо важливо, що β-адреноблокатори пригнічують бессимптомную ішемію в ранкові години. При недостатньому ефекті монотерапії для хворих АГ і ІХС їх слід використовувати в комбінації з діуретиками, дигідропіридиновими антагоністами кальцію.
У рекомендаціях Європейського товариства кардіологів з лікування стабільної стенокардії [6] при недостатній ефективності β-адреноблокаторів у хворих на ІХС в першу чергу пропонується додавати довготривалі дигідропіридинові антагоністи кальцію (амлодипін і ін.).
З β-адреноблокаторів заслуговує на увагу карведилол, який володіє β- і α1 -адреноблокирующими, а також антиоксидантні властивості. Завдяки артеріальної дилатації, він знижує навантаження поста на серці і гальмує нейрогуморальну вазоконстрикторної активацію судин і серця. Препарат має виражену антиангінальну та пролонгованим антигіпертензивним ефектом, тому з успіхом застосовується при поєднанні ІХС та АГ.
У карведилолу, що належить до β-адреноблокатори з вазодилатуючими властивостями, виявлено кардіопротекторну дію при хронічній серцевій недостатності. Препарат безпечний у хворих з систолічною дисфункцією лівого шлуночка (фракція викиду менше 30-40%). Соталол (соталекс) з цієї групи є препаратом вибору для лікування ІХС та АГ у хворих з серйозними порушеннями ритму серця.
Протипоказаннями до використання β-адреноблокаторів є: передсердно-шлуночкова блокада II, III ступеня, виражена синусова брадикардія (ЧСС менше 45 уд. / Хв). З обережністю слід призначати ці препарати пацієнтам з бронхіальною астмою, цукровим діабетом, синдромом Рейно і іншими захворюваннями периферичних судин.
Антагоністи кальцію. Блокатори повільних кальцієвих каналів відносяться до числа препаратів першого вибору при лікуванні АГ і стенокардії. Препарати ефективні і добре переносяться хворими. Антагоністи кальцію особливо показані хворим АГ зі стабільною стенокардією і літнім пацієнтам з супутніми ураженнями периферичних артерій, атеросклеротичним ураженням каротидних артерій, а також з суправентрикулярной тахікардією (верапаміл, дилтіазем). Вазодилатирующий ефект препаратів здійснюється за допомогою прямої дії на гладку мускулатуру судинної стінки, а також через потенціювання вивільнення оксиду азоту з ендотелію судин. Іншими сприятливими ефектами цих препаратів у хворих на ІХС в поєднанні з АГ є: антиатерогенну, антіпроліфератівний, антиагрегаційний.
У таблиці 2 представлені основні антагоністи кальцію, їх середні терапевтичні дози і кратність прийому.
Для регулярного лікування стенокардії і АГ перевагу слід віддавати довготривалим антагоністів кальцію, таким як амлодипін (норваск), фелодипін (пленділ), дилтіазем ретард (кардіо), исрадипин (ломір), верапаміл ретард. АК з уповільненим вивільненням лікарської речовини забезпечують сталість терапевтичної концентрації препарату.
У хворих на стенокардію в поєднанні з АГ не рекомендується широке застосування короткодіючих дигидропиридинов (ніфедипіну і ін.), Так як вони можуть викликати ішемічні ускладнення. У цих випадках несприятливі ефекти можуть бути пов'язані зі зменшенням коронарної перфузії внаслідок швидкого падіння артеріального тиску і збільшенням ЧСС (рефлекторна тахікардія), а також зі збільшенням симпатичної активності і скоротливості міокарда, що, відповідно, призводить до збільшення потреби міокарда в кисні. Є повідомлення про те, що при використанні ніфедипіну короткої дії у великих дозах підвищується смертність хворих, які перенесли інфаркт міокарда. Призначення хворим з нестабільною стенокардією або гострим інфарктом міокарда короткодействующих дигідропіридинів протипоказано.
Однак у хворих з АГ немає підстав для відмови від застосування антагоністів кальцію, в тому числі і ніфедипіну короткої дії в невеликих дозах (до 60 мг) як для тривалого регулярного лікування, так і особливо для купірування неважких гіпертонічних кризів. Обов'язковими умовами при цьому є: індивідуальний вибір лікування з урахуванням показань і протипоказань, ризику побічних ефектів, а також несприятливої взаємодії з іншими препаратами.
При поєднанні ІХС з АГ особливо важливо поступове зниження артеріального тиску без симпатичної активації і рефлекторної тахікардії. Тому якщо необхідно призначення препаратів вазодилатирующего дії, що призводять до розвитку тахікардії, обов'язково слід приєднати β-адреноблокатори.
Дослідження систолічною гіпертонії в Європі (Syst-Eur) у 4695 хворих старше 60 років з ізольованою систолічною АГ показало здатність дигидропиридина тривалої дії (нітрендипіну) при комбінації з інгібітором ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ) (еналаприлом) і тіазидних діуретиком (гидрохлортиазидом) попереджати розвиток інсульту через 2 роки застосування (на 44% в порівнянні з плацебо). На тлі зниження систолічного артеріального тиску спостерігалося також зниження частоти розвитку всіх фатальних і нефатальних серцево-судинних ускладнень на 31% (р <0001) [9].
Нещодавно проводився метааналіз порівняльного вивчення клінічних ефектів антагоністів кальцію, заснований на відомостях о 22-й 743 хворих в 10 дослідженнях, в яких тривалість спостереження становила не менше 2 років. Було показано, що антагоністи кальцію тривалої дії в якості препаратів першої лінії для лікування АГ все ж поступаються іншим гіпотензивних засобів (діуретиків, β-блокаторів, інгібіторів АПФ): при застосуванні антагоністів кальцію як препаратів першої лінії на 27% був вищий ризик розвитку інфаркту міокарда і на 26% - серцевої недостатності [10, 15]. Так як в цих спостереженнях зниження артеріального тиску під впливом різних ліків виявилося однаковим, різниця в клінічному ефекті була обумовлена якимись іншими (НЕ гіпотензивними) їх властивостями, які вимагають подальшого вивчення. Безпека застосування довгостроково діючого антагоніста кальцію амлодипіну (Норваск) підтверджується не тільки у пацієнтів з ізольованою АГ, а й у хворих АГ з ІХС. Препарат не впливав на ризик смертельних випадків і кардіоваскулярних ускладнень у хворих на ІХС, які не погіршував течії самої стенокардії. Норваск показаний для лікування АГ і ІХС, викликаної як стенозуючий атеросклероз коронарних артерій, так і спазмами коронарних артерій (варіантна стенокардія) [11, 12].
література
В. П. Лупанов. доктор медичних наук, професор
НДІ клінічної кардіології ім. А. Л. Мясникова РКНПК Росздрава, Київ