Анкілозуючийспондиліт - захворювання невідомої етіології, яке характеризується переважним ураженням хребта і крижово-клубового зчленування. Воно відоме як хвороба Бехтерева або хвороба Штрюмпелля-Марі. Захворювання розвивається у 1-2% дорослих носіїв HLA-В27 у віці від 20 до 40 років. У родичів хворого - носіїв HLA-В27 - частота захворювання досягає 15-20%. Чоловіки хворіють в 3 рази частіше за жінок.
Етіологія і патогенез
Анкілозуючийспондиліт за клінічними проявами має схожість з реактивним артритом і артритом при хронічних запальних захворюваннях кишечника, а в крові хворих виявляють антитіла до деяких кишкових бактерій, які мають спільні риси з антигенною структурою HLA-В27.
Ці дані певною мірою підтверджуються експериментальними дослідженнями на трансгенних щурах, які експресують HLA-В27, у яких спонтанно виникають спондиліт, коліт і артрит периферичних суглобів. Однак переконливих доказів аутоімунної природи захворювання, зумовленої зв'язком між інфекцією і носительством HLA-В27, не існує. Чи не отримала в даний час підтвердження і теорія "молекулярної мімікрії", по якій патогенез анкилозирующего спондилита пояснювали взаємозв'язком між інфекцією і носительством HLA-В27.
Поразка осьового скелета при хворобі Бехтерева переважає над поразкою периферичних суглобів, при цьому уражаються переважно суглоби «хрящового» типу - крижово-клубові зчленування, дрібні міжхребцеві суглоби, грудинно-ключично і реберно-грудини зчленування. Запальний процес в суглобах обумовлений імунологічними механізмами. Про це свідчать інфільтрація лімфоцитами і макрофагами, швидкий розвиток фіброзної рубцевої тканини. Грубих деструктивних змін в суглобах не спостерігається.
Патологічна анатомія
У більшості хворих одночасно розвивається ураження хребта, що виявляється запальної грануляційною тканиною в місцях з'єднання фіброзного кільця міжхребцевого диска і тіла хребця. Зовнішні волокна фіброзного кільця руйнуються і замінюються кістковою тканиною, що утворює кісткові перемички між сусідніми хребцями - сіндесмофіти. Процес поширюється вгору, що поступово призводить до появи "бамбукообразного хребта", що виявляється при рентгенографії. У хребцях розвиваються дифузний остеопороз, ерозія тіл хребців, запалення і деструкція на кордоні між диском і кісткою. Хребці набувають квадратну форму.
Нерідко розвивається артрит апофізарной суглобів, що супроводжується руйнуванням хряща і утворенням кісткового анкілозу. Характерні запалення і кальцифікація зв'язок і сухожиль в місцях їх прикріплення до кісток (ентезопатія) хребта, що погіршують рухливість хребта. Можливе ураження міжреберних зв'язок, що приводить до порушення екскурсії грудної клітини.
При тяжкому перебігу захворювання втягуються периферичні суглоби. Найчастіше вражаються кульшові та плечові суглоби, рідше - дистальні. Характерно розростання синовіальної оболонки, инфильтрированной лімфоцитами, субхондральні грануляції і ерозії хряща, розташовані в центрі суглобових поверхонь.
У 25% хворих виявляють гострий іридоцикліт, має рецидивний характер перебігу і на пізніх стадіях захворювання призводить до утворення спайок на райдужці і відкладенню преципитата з макрофагів, навантажених пігментом, на задній поверхні рогівки.
При тривалому перебігу анкилозирующего спондилита розвивається аортит, стулки аортального клапана товщають, що може привести до формування вади - недостатності аортального клапана. При поширенні запалення і фіброзу на міжшлуночкової перегородки виникає атріовентрикулярна блокада. У деяких хворих виявляють фіброзірованіе верхніх часток легенів, запалення в товстій кишці і ілеоцекальному каналі і нефропатию.
Початок захворювання зазвичай непомітне. Поступово виникає у вигляді кризів тупа затяжна біль в попереково-крижової області і сідницях. Біль посилюється в другій половині ночі. Хворому для зменшення болю доводиться вставати і рухатися. Надалі біль стає тривалої по кілька тижнів або місяців. Характерно відчуття ранкової скутості в поперековому відділі хребта, яка проходить протягом дня при фізичному навантаженні, але відновлюється в спокої.
Іноді хворі скаржаться на інтенсивні болі в реберно-грудини зчленуванні, поперечних відростках хребців, клубових гребенях, великих рожнах і бугристости стегнових кісток і в п'ятах. При ураженні грудного відділу біль з'являється в спині і нижнегрудном відділі хребта. Як правило, при цьому ураженні розвивається дорсальний кіфоз.
Поразка реберно-хребетних суглобів призводить до зменшення дихальної рухливості грудної клітки. Але у хворих задишка зазвичай відсутня, що обумовлено компенсаторним посиленням функції діафрагми. Поразка шийного відділу призводить до болючої тугорухливості шиї, шийного радикуліту і у деяких хворих до ВЕРТЕБРОБАЗИЛЯРНОМУ синдрому (нападів головного болю і запаморочення).
Приблизно у 30% хворих розвивається артрит периферичних суглобів. Артрит частіше локалізується в тазостегнових і плечових суглобах. У деяких хворих спостерігаються асиметричні периферичні артрити або ентезіти (підошовний фасциит, ураження ахіллового сухожилля) в будь-якій стадії захворювання. Ці поразки виражені помірно і носять транзиторний характер. Іноді хворих турбують тільки загальні симптоми - стомлюваність, лихоманка, втрата апетиту, схуднення, пітливість ночами.
У дітей захворювання починається з артриту периферичних суглобів і ентезопатії, які розвиваються задовго до ураження хребта. Але в юнацькому віці спочатку уражається хребет. Нерідко у них розвиваються важкий артроз тазостегнових суглобів. У жінок захворювання протікає легше, ніж у чоловіків. Воно відрізняється повільним доброякісним перебігом і відсутністю клінічних ознак сакроилеита. Рідко у жінок розвивається повний анкілоз хребта, але частіше у них виявляються ізольований анкілоз шийного відділу хребта і ураження дистальних суглобів кінцівок.
З позасуглобових проявів найбільш частим (25-30% випадків) є гострий односторонній іридоцикліт, який може бути першим симптомом анкілозуючого спондиліту. Іридоцикліт проявляється болем в оці, сльозотеча і світлобоязнь і має рецидивуючий перебіг.
Поразка серцево-судинної системи виявляють у 20-22% хворих. Воно проявляється аортитом і недостатністю аортального клапана, прогресує повільно і іноді призводить до хронічної серцевої недостатності. У деяких хворих розвивається АВ блокада II-III ступеня.
Приблизно у 30% хворих виявляють ураження нирок, яке розвивається головним чином при важкому прогресуючому перебігу хвороби з високою активністю запального процесу. Зазвичай в нирках розвивається амілоїдоз, що приводить до ниркової недостатності.
Більше половини хворих мають поразку кишечника (коліт або илеит), яке протікає безсимптомно. Але у окремих хворих виявляють клінічні ознаки виразкового коліту або хвороби Крона.
клінічний перебіг
Перебіг захворювання має різні варіанти. У більшості хворих воно протікає у вигляді загострень і ремісій. У окремих хворих тривалий час спостерігається тільки незначна скутість рухів без чітких рентгенологічних ознак сакроилеита.
У більшості хворих захворювання повільно прогресує. Шийний відділ хребта втягується зазвичай через 10 років від початку хвороби, повний анкілоз хребта розвивається через 20-25 років, що супроводжується характерними зміною постави. Шия витягується вперед, розвивається згинальних контрактура кульшових суглобів, поперековий лордоз згладжується, сідничні м'язи атрофуються, грудної кіфоз посилюється. Деякі хворі відчувають себе задовільно і довго зберігають працездатність. Але в окремих хворих, що мають часті загострення, розвиваються схуднення, зменшення рухливості тазостегнових і плечових суглобів і хребта, атрофія м'язів, анемія і знижується працездатність.
Основним важким ускладненням анкилозирующего спондилита є переломи хребта, що виникають при незначних травмах. Переломи шийного відділу хребта супроводжуються розвитком тетрапареза.
діагностика
Фізикальне дослідження хворого
При фізикальному дослідженні на ранній стадії захворювання виявляють обмеження згинання в поперековому відділі вперед і в сторону, залежне більшою мірою від напруги м'язів через біль і запалення. Обмеження в поперековому відділі хребта визначають пробою Шобера. На хребті хворого, який стоїть прямо (п'яти разом), відзначають першу точку на остистихвідростком поперекового хребця і другу точку на 10 см вище. Потім хворого просять нахилитися якнайдалі вперед і знову вимірюють відстань між відмітками. У нормі воно збільшується як мінімум на 5 см, а при обмеженні рухливості хребта - на 4 см і менше.
Для визначення рухливості шийного відділу хребта використовують симптом "підборіддя-грудина". Якщо здорові можуть щільно притиснути підборіддя до грудини, то у хворих між ними залишається простір. Екскурсію грудної клітини оцінюють за різницею її окружності (у чоловіків на рівні IV міжреберних проміжків, у жінок - під молочними залозами) на висоті максимального вдиху і в кінці максимального видиху. Вона повинна бути не менше 5 см. У пізні стадії хвороби розвивається так звана "поза прохача", обумовлена кіфозом і шийним Гіперлордоз.
При ураженні кульшових і плечових суглобів відзначають хворобливість при русі і обмеження рухливості. Обов'язково проведення ретельного дослідження периферичних суглобів і крижово-клубового зчленування для виявлення їх ураження. При пальпації виявляють болючість суглобів і кісток і спазм м'язів головним чином уздовж хребта.
При клінічному обстеженні звертають увагу на системні прояви: ураження очей (гострий ірит або іридоцикліт), серцево-судинної системи (аортит висхідного відділу аорти та недостатність аортального клапана) і нирок (амілоїдоз і IgA-нефропатія). Рідше виявляються ураження легень (прогресуючий фіброз верхівок легких) і неврологічні порушення (синдром "кінського хвоста", що виявляється порушенням функції тазових органів).
Лабораторні та інструментальні методи дослідження
У більшості хворих виявляють збільшені ШОЕ і С-реактивний білок. У 15% хворих спостерігається помірна нормохромна нормоцитарна анемія. У багатьох хворих підвищений рівень IgA в сироватці. Ревматоїдний фактор і антинуклеарні антитіла відсутні.
Приблизно у 90% хворих виявляють антиген HLA-B27, носійство якого корелює з важким перебігом захворювання. Але один цей тест не є ні обов'язковим, ні достатнім для постановки діагнозу анкілозуючого спондилоартриту, так як серед носіїв HLA-B27 багато хворих мають симптоми анкілозуючого спондилоартриту, але без рентгенологічних ознак сакроилеита. У синовіальній рідині з уражених суглобів виявляють зміни такі ж, як при інших артритах.
Рентгенологічні дослідження дозволяють виявити ранні і пізні зміни крижово-клубового зчленування і хребта. Ранні ознаки сакроилеита - розмиті контури компактного речовини крижів і клубових кісток в області суглобових поверхонь. Пізніше виявляють склерозування хряща, ерозії і розширення суглобової щілини, пов'язані з руйнуванням хряща. Потім розвивається її облітерація як наслідок фіброзного і кісткового анкілозу. З цього часу виявляють ознаки висхідного ураження хребта з формуванням рентгенологічної картини синдрому "бамбуковій палиці".
При дослідженні зовнішнього дихання виявляють зниження ЖЕЛ і підвищення ФОЕ, обумовлені обмеженням екскурсії грудної клітини. Однак величина ОФВ1 залишається нормальною.
На ранніх стадіях діагностика анкилозирующего спондилита важка. В даний час для діагностики використовують модифіковані нью-йоркські діагностичні критерії (1984):- Біль у ділянці нирок або спині, не проходить в спокої, облегчающаяся при русі, що триває більше 3 міс і супроводжується ранковою скутістю.
- Обмеження рухів у поперековому відділі хребта в сагітальній та фронтальній площинах.
- Обмеження дихальної екскурсії грудної клітки з урахуванням віку і статі.
- Рентгенологічно підтверджений сакроілеіт.
Діагноз вважається достовірним, якщо у хворого є рентгенологічні ознаки сакроилеита і хоча б один з інших трьох симптомів. Тест на HLA-B27 використовують тільки як додатковий.
Диференціальний діагноз слід проводити з захворюваннями, що супроводжуються болем в спині:- При грижі міжхребцевого диска патологічний процес локалізується тільки в хребті, відсутні загальні прояви (слабкість, анорексія, втрата ваги), всі лабораторні показники нормальні. Діагноз підтверджується за допомогою КТ або МРТ.
- Остеохондроз хребта, на відміну від анкилозирующего спондилита, проявляється болем, що підсилюється після фізичного навантаження. Згинання в сагітальній площині не обмежена. Сакроілеїт не розвивається. У крові відсутні запальні зміни.
- Великі труднощі в диференціальної діагностики пов'язані з дифузним гіперостоз, яким страждають переважно чоловіки старше 50 років і який може проявлятися болями в спині, скутістю і поступовим обмеженням рухливості хребта. При рентгенографії при гиперостоз виявляють звапніння і осифікація передньої поздовжньої зв'язки хребта зазвичай в шийному і нижнегрудном відділах хребта. На відміну від анкилозирующего спондилита, при дифузному гиперостоз не змінені крижово-клубові і міжхребетні суглоби.
Найбільш ефективні НПЗЗ. Основним препаратом при лікуванні захворювання є індометацин тривалої дії, по 75 мг 1-2 рази на добу. Менш ефективні напроксен, суліндак, диклофенак. Але вибір препарату визначається переносимістю або можливим побічною дією, а не невеликими відмінностями в ефективності. За останніми даними, ефективним є селективний інгібітор ЦОГ-2 мелоксикам в дозі 22,5 мг / сут.
За даними останніх досліджень, ефективним засобом є фенілбутазон (бутадіон) (200-400 мг / добу). Але він викликає важкі побічні дії (НПЗЗ-гастропатії, бронхоспазм, запаморочення, агранулоцитоз і лейкопенія, апластична анемія, зниження зору і ін.).
При ураженні периферичних суглобів ефективний сульфасалозін в дозі 0,5-1,0 г 4 рази на добу, що володіє знеболюючим дією і нормалізує показники крові. У рідкісних випадках при неефективності НПЗП призначають цитостатический препарат метотрексат в дозі 7,5-15 мг / тиждень в / м або в / в. Хворим з анкілозивний спондиліт і високою активністю, що не знижується при лікуванні іншими препаратами, застосовують інфліксімаб в дозі 3 мг / кг в / в (повторні ін'єкції проводять через 2 тижні, 6 тижнів, потім кожні 8 тижнів).
Препарати другого ряду (золота, пеніциламін, імунодепресанти) і глюкокортикоїди для системного лікування не застосовують. Іноді проводять внутрішньосуглобове введення кортикостероїдів при ураженні одного або двох суглобів, запалених більше інших і ускладнюють фізичну активність хворого. В даний час доведено ефективність введення глюкокортикоїдів в крижово-клубової суглоб.
Деяким хворим проводять хірургічне лікування, показаннями для якого є різка деформація хребта і важкий артрит тазостегнового суглоба. Виправлення згинальній деформації хребта або підвивиху атлантоосевого суглоба і протезування тазостегнового суглоба покращують їх рухливість і значно зменшують біль.
В цілому прогноз сприятливий. Інвалідизація настає у 20-25% хворих через 20-30 років від початку захворювання, головним чином при важкому ураженні кульшових суглобів. Але при постійному диспансерному спостереженні і тривалому систематичному лікуванні можлива затримка прогресування захворювання у 70% хворих.
Смертність становить 3-4%. Причинами загибелі хворих є переломи шийного відділу хребта, хронічна серцева недостатність, ХНН у хворих з амілоїдних нефропатією.