Припущення про наявність тієї чи іншої етіологічної зв'язку забезпечується в психосоматики позитивними даними. Констатуються тимчасові і зрозумілі зв'язку між появою соматичних порушень і змін зовнішнього або внутрішнього ситуації в житті хворого. Психосоматичні зв'язки не встановлюються на підставі відсутності органічних змін і на підставі того, що при соматичному обстеженні не виявляється достатніх соматичних підстав для їх виникнення. Якщо немає цих тимчасових і зрозумілих зв'язків, то психосоматическую обумовленість хвороби слід ставити під сумнів.
У всякому разі, є можливості розуміння і інтерпретації інших, здавалося б, менш очевидних закономірностей, ніж природничо-наукові зв'язки.
Які засоби є в розпорядженні лікаря, щоб поставити психосоматичний діагноз?
Найважливішу допомогу надають діагностична бесіда і психосоматичний анамнез, які розвинулися з психоаналітичного інтерв'ю і зберегли його теоретичну основу.
Мета психосоматичного анамнезу полягає в тому, щоб навести не осмислені хворим соматичні симптоми в зрозумілу смислове зв'язок із зовнішнім і внутрішнім історією його життя.
Першочергова мета полягає в знаходженні зв'язків у часі між початком соматичних проявів і анамнестически достовірними життєво важливими змінами або ж в констатації їх відсутності. Якщо такі зв'язки встановлюються, то подальша бесіда повинна прояснити, чи розуміє сам хворий значимість для розвитку захворювання тих неприємностей, які виникли у нього в зв'язку з конфліктами і кризами. Це передбачає знання особистості хворого, умов його розвитку в дитинстві, конфліктів в процесі соціалізації, фіксації на них до останнього часу і уразливості щодо їх з урахуванням ослаблення актуальності минулих переживань.
Така діагностична бесіда вимагає не менше 30 хв, але зазвичай займає значно більше часу. Вона також передбачає подальшу співпрацю лікаря і пацієнта. Лікар розцінює пацієнта як співробітника, і цим мотивується спільність їх завдань. Психосоматичний діагноз, як і психотерапія, залежить від того, як на нього реагує сам пацієнт. У спілкуванні з ним лікар повинен активно підвищувати готовність пацієнта до самопізнання.
Рекомендується використовувати навіть ледь вловиме структурування процесів як метод дослідження, що дозволяє оцінювати як потреби, так і свободу пацієнта, які в його власному поданні суперечать один одному, але лікаря дозволяють скласти загальну картину хвороби.
1. Спочатку задають питання про скарги, які дали підставу для звернення до лікаря: «Що привело вас сюди?». Часто при відповіді на це питання попередньо інформоване хворий вказує конкретні симптоми або повідомляє уже готовий діагноз: «шлункові болі», «грудна жаба», «ревматичні прояви». Ці скарги зобов'язують лікаря розпитати пацієнта про зміст його попередніх переживань. Слід підвести пацієнта до того, щоб він розповів про свій стан своїми словами. При цьому необхідно відзначати мовні звороти, якими він користується при описі своїх скарг і картини своєї хвороби.
2.Следіть питання дозволяє уточнити час появи хворобливих переживань: «Коли ви це відчули вперше?». Встановлюються і періоди наступних погіршень і поліпшень. Лікар повинен наполегливо розпитувати хворого про час початку хворобливих переживань аж до дня і години. Анамнез життя в рамках загальнолікарської ситуації, коли лікар отримує як психічні, так і соматичні дані, включає і соматичне обстеження. Оскільки час і сили лікаря обмежені, він економить їх зазвичай на соматичному обстеженні, використовуючи дані раніше проведеного обстеження. Відсутність соматичних проявів, обумовлених хворобою, може мотивувати звернення лікаря до більш глибокого вивчення зв'язку хвороби з конфліктами. Деякі соматичні знахідки і характер реакцій хворого при обстеженні (напруга м'язів потилиці, хворобливість при натисканні в епігастральній ділянці) можуть дати досвідченому лікарю певний, специфічний напрямок в його психологічній діагностиці.
5. В кінцевому підсумку створюється картина особистості хворого в цілому. Якщо врахувати його душевні переживання і поведінку, то можна оцінити значення симптоматики, ситуації захворювання і даних анамнезу. «Що це означає для вас? Як ви це пережили? »- такі питання призводять самого хворого до розуміння власних способів реагування.
Звичайно, цей метод слід використовувати гнучко. Цільове спрямування від симптому до ситуації, анамнезу життя і особистості корисно в якості основної лінії бесіди (рис. 5).
Діагностична бесіда завдяки своїй раціональності в сприятливих випадках має характер прояснює і вивільняє акту і, отже, терапевтичний характер.
Істотні труднощі і ухилення хворого від постановки психосоматичного діагнозу частіше залежать від самого лікаря і перш за все від його традиційної лікарської ролі: як може лікар щось діагностувати, якщо він в своєму природничо освіту до цього не підготовлений? Що він повинен знати про ту галузь, де він має більше слабких місць і прогалин, ніж в вивченої їм області соматичної діагностики? Як він може змусити себе йти шляхом, який зажадає від нього багато часу (і в зв'язку з цим - матеріальних втрат)? За допомогою соматичного обстеження (ЕКГ, лабораторні, рентгенологічні дослідження), а також низки лікувальних процедур (УФ-опромінення, УВЧ-терапія, ін'єкції) він зможе отримати набагато більше, ніж в результаті бесіди з пацієнтом. Як він може вторгатися в ту область, де. буде ставити під сумнів свою роль впевненого в собі, всезнаючого і всемогутнього лікаря і чарівника та до того ж відчувати себе емоційно ущемленим?
Сучасна лікарська практика диктує необхідність знаходити час і місце для збору психосоматичного анамнезу. Пацієнт буде активно говорити і міркувати, якщо відчує, що лікар його уважно слухає. Це означає, що ввечері лікар ще раз повернеться до цієї теми. Тоді хворий відчує, що лікар завжди думає про нього. що сказане ним має значення і що лікар готовий прийняти повідомлення хворого для «співчутливого спостереження» [participant observation, no Харрі Салливану (Н. Sullivan)]. Це означає, що лікар приймає в хворому участь, але зберігає певну дистанцію, щоб залишатися об'єктивним, а не ідентифікуватися з пацієнтом. Діагностична ситуація має двоякий характер; вона має на увазі участь, емоційний відгук, але в той же час і дистанціювання від пацієнта.
Діагностична бесіда з психосоматично хворим при його високій активності і відповідної спрямованості дозволить лікарю наблизитися до психоаналітичної ситуації і досягти її рівня рефлексії. Діагностична бесіда в психосоматики націлена на спонтанні, вільні висловлювання пацієнта, які в ідеалі наближаються до вільних асоціацій. При цьому беруться до уваги словесні вирази, послідовність викладу, перерви і паузи. В атмосфері дружнього ставлення можна поговорити і на тему про «інстинктах», хоча тут можна зустріти відсіч. Співпраця пацієнта з лікарем під час бесіди (творчий союз) так само важливо, як і емоційні і неділові перерви у відносинах з дослідником (перенесення). Досвідчений спостерігач запитає себе, як пацієнт звертається з ним і які реакції і емоції він реєструє у самого себе (контрперенесеніе): «Чому пацієнт викликає у мене злість?», «Чому я не відчуваю до неї справжнього інтересу і співчуття, хоча ця жінка повідомляє про настільки драматичні події? »,« Чому він хоче налаштувати мене проти своєї дружини (або матері) і представити її єдиною винуватицею? ». Стало бути, лікар повинен не тільки відчувати, як до нього ставиться пацієнт, але і реєструвати і визначати свої власні усвідомлені або неусвідомлені, в тому числі і емоційні, реакції на відомості, що повідомляються пацієнтом. Це дуже відповідальне вимога, яке без психологічної підготовки і досвіду самооцінки у лікаря навряд чи реально.