Центральна клінічна лікарня МЦ УД Президента РФ, Москва
В результаті таких розбіжностей в класифікаціях для визначення одних і тих же станів використовуються різні терміни ( «ринопатия», «вазомоторная, алергічна риносинусопатия» і ін.), А в лікуванні подібних «риносинусопатія» найчастіше застосовуються будь-які методи, в тому числі і ті, ефективність яких вельми сумнівна.
ВР і АР проявляються схожими симптомами: утрудненням носового дихання, водянистими виділеннями з носа, нападами чхання і свербінням або печіння в порожнині носа. Обидва захворювання можуть супроводжуватися розвитком назальної гіперреактивності - стану, для якого характерне посилення відповіді слизової оболонки носа на вплив факторів навколишнього середовища і введення біологічно активних агентів. Однак ці форми риніту мають істотні відмінності в патогенезі, відповідно є кардинальні відмінності і в методах лікування.
Алергічний риніт - це хронічне захворювання, в основі якого лежить запальна IgE-опосередкована реакція, викликана потраплянням алергенів на слизову оболонку порожнини носа.
Вазомоторний риніт - хронічне захворювання, при якому дилатація судин носових раковин або назальная гіперреактивність розвиваються під впливом неспецифічних екзогенних чи ендогенних факторів, але не в результаті алергічної реакції.
Діагностичний алгоритм при обстеженні хворого з симптомами риніту повинен бути наступним (рис. 1).
Мал. 1. Алгоритм діагностики риніту
Дана послідовність дій дозволяє правильно встановити форму риніту і, отже, вибрати оптимальні методи лікування.
У складних ситуаціях необхідна диференціальна діагностика між ВР і АР (табл. 3).
Застосування алгоритмів лікування АР ув'язано з його конкретними клінічними формами і варіантами. У зв'язку з цим до початку лікування необхідно уточнити форму захворювання (легкий, середньотяжкий або важка), а також епізодичність появи симптомів.- Легка форма. Є лише незначні клінічні ознаки хвороби, що не порушують денну активність і / або сон. Пацієнт усвідомлює наявність проявів захворювання, але, якщо потрібно, може обійтися і без лікування.
- Среднетяжелая форма. Симптоми риніту порушують сон, перешкоджають роботі, навчанні, занять спортом. Якість життя істотно погіршується.
- Важка форма. Симптоми настільки виражені, що пацієнт не може нормально працювати, вчитися, займатися спортом або дозвіллям протягом дня і спати вночі, якщо не отримує лікування.
Існують три основні методи консервативного лікування АР: елімінація алергенів, медикаментозна терапія і специфічна імунотерапія (табл. 4).
Перше, що слід зробити у хворого з симптомами АР, - це ідентифікація причинних алергенів і попередження або зменшення подальшого контакту з ними (табл. 5). У більшості випадків повне усунення контакту з алергенами неможливо з багатьох практичним або економічних причин.
Перше, що слід зробити у хворого з симптомами АР, - це ідентифікація причинних алергенів і попередження або зменшення подальшого контакту з ними (табл. 5). У більшості випадків повне усунення контакту з алергенами неможливо з багатьох практичним або економічних причин.
Антигістамінні препарати. Більшість клінічних проявів АР купірується прийомом антагоністів Н1-гістамінових рецепторів. Ці препарати (дезлоратадин, акривастин, цетиризин, ебастин, лоратадин, фексофенадин), володіючи незначним седативний ефект, надають сильний вплив і на симптоми риніту (чхання, печіння в порожнині носа, ринорею). Їх відносним недоліком вважалася низька ефективність відносно закладеності носа, але, приміром, дезлоратадин здатний ефективно відновлювати і носове дихання. У проведених плацебо-контрольованих дослідженнях показано, що дезлоратадин на відміну від інших антигістамінних препаратів не тільки зменшує чхання, свербіж, ринорею, але і володіє постійним деконгестивну ефектом. Цей ефект проявляється протягом декількох хвилин або годин після прийому першої дози і зберігається до 4-х тижнів. Препарат добре переноситься, не викликає властиву для більшості інших антигістамінних препаратів сонливість і серцево-судинні порушення.
. Більшість клінічних проявів АР купірується прийомом антагоністів Н-рецепторів. Ці препарати (дезлоратадин, акривастин, цетиризин, ебастин, лоратадин, фексофенадин), володіючи незначним седативний ефект, надають сильний вплив і на симптоми риніту (чхання, печіння в порожнині носа, ринорею). Їх відносним недоліком вважалася низька ефективність відносно закладеності носа, але, приміром, дезлоратадин здатний ефективно відновлювати і носове дихання. У проведених плацебо-контрольованих дослідженнях показано, що дезлоратадин на відміну від інших антигістамінних препаратів не тільки зменшує чхання, свербіж, ринорею, але і володіє постійним деконгестивну ефектом. Цей ефект проявляється протягом декількох хвилин або годин після прийому першої дози і зберігається до 4-х тижнів. Препарат добре переноситься, не викликає властиву для більшості інших антигістамінних препаратів сонливість і серцево-судинні порушення.
Комбіновані препарати. включають антигістамінні засоби і пероральні деконгестантів (псевдоефедрин, фенілпропаноламін, фенілефрин), більш ефективні, ніж самі Н1-блокатори. Однак пероральний прийом деконгестантов може викликати безсоння, нервозність, тахікардію і підвищення артеріального тиску, особливо у дітей і людей похилого віку.
Антигістамінні препарати для місцевого застосування (азеластин і левокабастин) характеризуються швидким початком дії. Вони зменшують ринорею і чхання, діють на очні симптоми і можуть застосовуватися при легких і середньо формах АР.
Топічні кортикостероїди. На російському ринку є три кортикостероїдних препарату для інтраназального застосування: беклометазону дипропіонат, флутиказону пропіонат та мометазону фуроат. Регулярне використання цих препаратів усуває всі симптоми АР. Топічні кортикостероїди характеризуються відносно повільним початком дії - 12 годин для мометазону, кілька діб для флутиказону і беклометазону. Ці препарати в силу особливостей фармакокінетики можуть довго використовуватися при дуже низькому ризику розвитку системних ефектів.
Системні кортикостероїди купируют всі симптоми риніту і навіть відновлюють нюх, але через своїх численних побічних ефектів вкрай рідко застосовуються при лікуванні AР, зважаючи засобом «останньої надії».
Кромони представлені динатрієвої сіллю кромогліціевой кислоти і недокромілом натрію. Ефективність кромонов при АР досить низька, незручний і режим дозування (4-6 разів на день). З іншого боку, вони безпечні і позбавлені побічних ефектів.
Топічні деконгестантів (оксиметазолін, ксилометазоліну, нафазолін та ін.) Відновлюють носове дихання, але цим і обмежується їх дія на прояви АР. Судинозвужувальні препарати можуть застосовуватися тільки короткими курсами, їх тривале (понад 10 днів) використання може призводити до розвитку «синдрому рикошету» і медикаментозного ВР.
Пероральні деконгестантів (фенілефрин, фенілпропаноламін і, особливо, псевдоефедрин) у меншій мірі діють на закладеність носа, але зате не викликають «рикошетне» вазодилатації. Короткочасні курси лікування системними деконгестантами не призводять до функціональних і морфологічних змін у слизовій оболонці.
Антихолінергічний препарат іпратропіума броміду зменшує кількість виділень з носа при АР і ВР, але в Росії не представлена інтраназально форма цього препарату.
Ефективність антілейкотріенових препаратів (зилеутон, монтелукаст, зафирлукаст) при АР поки недостатньо вивчена.
Специфічна імунотерапія (СІТ)
Введення очищених і стандартизованих екстрактів, суворе дотримання показань, протипоказань і правил є непорушною умовою при проведенні СІТ. Курс СІТ звичайно складається з фази накопичення, коли вводяться зростаючі дози алергенів, і фази використання підтримуючих доз, коли екстракти вводяться з інтервалом 1-2 місяці. Адекватний курс ЗВТ (3-4 роки) може привести до істотного подовження ремісії захворювання.
Алгоритми лікування алергічного риніту
Роль і місце різних методів лікування АР визначається:
- ефективністю їх впливу на окремі симптоми і на розвиток захворювання в цілому;
- ризиком розвитку побічних ефектів і ускладнень;
- вартістю курсів лікування.
З цих позицій пероральні антигістамінні препарати і топічні кортикостероїди стають основними методами медикаментозного лікування. Антигістамінні препарати другого покоління можуть розглядатися, як засоби першого вибору при лікуванні легкої та среднетяжелой форм AР.
Топічні кортикостероїди - найефективніші препарати в лікуванні пацієнтів, які страждають среднетяжелой і важкою формами AР з персистирующими симптомами, особливо коли утруднення носового дихання є основним симптомом. Системні кортикостероїди показані лише в тих рідкісних випадках, коли виражені симптоми захворювання не вдається купірувати препаратами першого і другого вибору (зокрема, у пацієнтів з важкими формами персистуючого риніту, що поєднуються з поліпозом носа і навколоносових пазух).
Короткі (до 10 днів) курси лікування топічні деконгестантами можуть застосовуватися для зменшення сильної закладеності носа і полегшення доставки інших топічних препаратів (кортикостероїдів). Деконгестантів слід використовувати з обережністю у дітей, тому що інтервал між терапевтичної і токсичної дозою у них дуже невеликий.
Елімінація алергенів є непорушною умовою при всіх формах алергії, проте її не слід вважати найдешевшим методом лікування АР, так як у багатьох ситуаціях ефективна елімінація алергенів пов'язана зі значними фінансовими витратами для пацієнта.
ЗВТ вважається ефективним методом лікування, за допомогою якого досягається зниження чутливості пацієнта до алергену. ЗВТ в комплексі з медикаментозною терапією може бути використана вже на ранніх стадіях розвитку АР. Не слід розглядати ЗВТ як метод, який може застосовуватися тільки при відсутності ефекту від фармакотерапії. Останнє є показником обважнення перебігу АР, приєднання вторинної патології, тобто умов, що знижують ефективність СІТ і в ряді випадків стають навіть протипоказанням для її проведення.
Як вже зазначалося вище, лікування риніту повинно бути поетапним і будуватися в залежності від систематичності появи симптомів і ступеня тяжкості захворювання. У тому випадку, якщо у пацієнта є доведена результатами шкірних проб сенсибілізація до окремих алергенів, але прояви алергії їх ніяк не турбують, ніяких лікувальних заходів не потрібно.
При легкій формі сезонного (интермиттирующего) риніту достатнім буває призначення повторних курсів пероральних антигістамінних засобів. Іншим варіантом лікування є топічні антигістамінні препарати (рис. 2).
Мал. 2. Интермиттирующий (сезонний) алергічний риніт
При середньо-і важкої формах лікування також слід починати з системних антигістамінних засобів. При їх недостатньому ефекті переходять на терапію топічні кортикостероїдами або комбінацію антигістамінних і кортикостероїдних препаратів (рис. 2).
При легкому клінічному перебігу персистуючого риніту варіантами терапії є також пероральні або топічні антигістамінні препарати або топічні кортикостероїди (рис. 3). При середньо-і важкої формах препаратами першого вибору стають топічні кортикостероїди. При їх недостатньої ефективності і вираженому утрудненні носового дихання розглядаються такі варіанти:
Мал. 3. Персистирующий алергічний риніт
- уточнення діагнозу і причин, які роблять неефективними стандартні методи лікування (наявність анатомічних аномалій, супутнього синуситу, неправильне дозування препарату лікарем або пацієнтом, недостатня елімінація алергенів)
- комбінація топічних кортикостероїдів і антигістамінних препаратів 2 покоління
- подвоєння дози топічних кортикостероїдів (з 300 до 600 мкг для беклометазону і з 200 до 400 мкг для флутиказону і мометазону)
- короткий курс системної кортикостероїдної терапії
- операція на нижніх носових раковинах.
Алгоритм лікування вазомоторного риніту
Лікувальні заходи повинні починатися з виявлення можливих причин, що призводять до формування назальної гіперреактивності, і лікування основного захворювання, наприклад, корекції функції щитовидної залози, терапії нейроциркуляторної дистонії (рис. 4). Слід порадити хворому уникати впливу тригерних факторів (протягів, тютюнового диму, різких запахів і ін.), Застосовувати схеми загартовування. Одна з найбільш частих причин, яка призводить до порушень вазомоторной іннервації - аномалії будови перегородки носа - гребені і шипи, що контактують з латеральної стінкою порожнини носа і є джерелом патологічних рефлекторних впливів. В цьому випадку єдиним ефективним методом лікування буде хірургічне втручання на перегородці носа.
Мал. 4. Вазомоторний риніт
Медикаментозне лікування ВР може починатися з призначення топічних кортикостероїдів і антигістамінних препаратів (дезлоратадину), хоча від них не слід очікувати того ж ефекту, що при АР. При ВР, викликаному зловживанням судинозвужувальними краплями, пацієнт може спробувати поступово знижувати дозу деконгестантов до повної відмови від них у міру розвитку ефекту топічних кортикостероїдів. Іншим варіантом лікування можуть бути курси фізіотерапії (внутріносовой електрофорез цинку або кальцію) або голкорефлексотерапії.
Консервативні методи лікування при ВР часто бувають неефективними. Коли вичерпані всі можливості нехірургічного лікування, виникають показання для операції, метою якої є зменшення розмірів нижніх носових раковин і відновлення носового дихання. Операція в цьому випадку повинна бути мінімально інвазивної та виконуватися на тлі курсу медикаментозного лікування. Перевага віддається підслизовим методам впливу (ультразвукова, лазерна, шейверная конхотомія).
ММА імені І.М. Сеченова