До впровадження антибіотиків більшості хворих з гострими запальними процесами в заочеревинної клетчаточном просторі проводили оперативне лікування. Рано розпочата загальна антибіотикотерапія істотно змінила перебіг запальних процесів в заочеревинної клітковині. Можливі зворотний розвиток процесу і розсмоктування інфільтрату, якщо лікування розпочато до абсцедування.
Показанням до оперативного втручання є неефективність консервативного лікування: погіршення самопочуття, значне підвищення температури тіла вечорами, озноб, наростання хворобливості, припухлості, посилення контрактури стегна, поява ознак деструкції інфільтрату за даними УЗД і КТ.
При показаннях не слід довго вичікувати з операцією, так як це може привести до серйозних ускладнень аж до септикопиемии. Операцію необхідно проводити при перших ознаках абсцедирования.
У випадках точної топічної діагностики при поперекової заочеревинної флегмони (нагноєння власне заочеревиннійклітковини) використовують доступ Симона. Гнійні паранефрита розкривають, використовуючи заднелатеральном або заднемедиальному доступ.
При флегмонах в області параколона використовують передньолатеральну доступ, при поширених поперекових флегмонах, що спускаються в клубову ямку, а також у випадках, коли немає точного топічного діагнозу поперекової заочеревинної флегмони, застосовують косі поперекові доступи Пирогова, Шовкуненка, Ізраеля, які можна вважати універсальними при поперекових заочеревинних флегмонах.
Хірургічні доступи до заочеревинному простору:
1 - заднелатеральном; 2 - доступ по Симону; 3 - косою доступ по Ізраель; 4 - передньолатеральну
Для розкриття гнійного вогнища при паранефрите можна використовувати заднелатеральном доступ. Хворого укладають на здоровий бік з валиком на рівні поперекової області. Розріз шкіри виробляють від кінця XII ребра до гребеня клубової кістки через поперековий трикутник, практично по зовнішньому краю найширшого м'яза спини.
Розрізи для розкриття псоас-абсцесу і заочеревинних флегмон:
1 - розріз по Пирогову; 2 - розріз по Шовкуненка
Розсікають шкіру, підшкірну клітковину, поперекову фасцію, найширший м'яз спини відводять до середини, зовнішню косу м'яз живота - назовні, оголюють внутрішню косу м'яз, яку разом з поперечною м'язом розшаровують по ходу волокон і розводять гачками. Оголюють внутрішньочеревного поперечну фасцію, яку розсікають в поперечному напрямку і проникають в забрюшинное клетчаточное простір. Затискачем фіксують позадіпочечную фасцію, пунктируют паранефральні простір і розкривають гнійник.
Широкий доступ до заочеревинному простору:
а - лінія розрізу; б - перев'язка нижніх надчеревній судин; в заочеревинного простору після зсуву брюшинного мішка до середньої лінії: 1 - сечовід, 2 - очеревинний мішок, відтягнутий наперед, 3 - нижній полюс нирки, 4 - попереково-клубова м'яз, 5 - стегнової-статевого нерв, 6 - стегновий нерв (під фасцією )
Відсмоктуванням аспирируют гній, розширюють отвір і ретельно обстежують пальцем паранефральні простір. Необхідність видалення нирки в кожному випадку визначають індивідуально, в більшості випадків через важкість стану хворого нефректомію (якщо вона показана) виконують другим етапом після купірування гнійного процесу.
Порожнина гнійника дренируют трубкою (діаметром 1-1,5 см) з бічними отворами. Трубку фіксують окремим швом до країв шкірного розрізу або виводять через окремий розріз поза рани.
Паранефральні гнійник можна розкрити за використанням заднемедиальному доступу. Хворого укладають на живіт. Розріз шкіри виробляють від середини XII ребра донизу і досередини до місця перетину найдовшого м'язу з крилом клубової кістки. Розсікають шкіру, підшкірну клітковину, поперекову фасцію і по ходу волокон розшаровують найширший м'яз спини і розводять в сторони м'язи: назовні - зовнішню і внутрішню косі і досередини - довжелезну і нижню задню зубчасту.
Розсікають апоневроз і розшаровують квадратну м'яз попереку, оголюють внутрибрюшинному фасцію і розсікають її в поперечному напрямку, проникають в забрюшинное клетчаточное простір, розкривають і дренують паранефральні гнійник.
Для розкриття гнійника при паранефрите з використанням доступу Симона хворого укладають на живіт. Вертикальний розріз шкіри проводять по зовнішньому краю довгих м'язів спини від XII ребра до гребеня клубової кістки. Розсікають шкіру, підшкірну клітковину, поперекову фасцію, розшаровують найширший м'яз спини і в глибині розводять зовнішню і внутрішню косі м'язи живота і однойменну фасцію. Гнійник розкривають і дренують.
Зазначені доступи для розтину гнійника при паранефрите можна використовувати за наявності точного діагнозу. При заочеревинної флегмони без точної локалізації, показано розтин заочеревинного простору косим поперековим розрізом по Пирогову, Шовкуненка або Ізраель.
Передньолатеральну розріз для розтину веріфіцированного гнійника параколона виробляють по вертикальній лінії від передньої верхньої ості клубової кістки до реберної дуги.
Розтин гнійного вогнища при параколіте
Розсікають шкіру, клітковину, фасцію і апоневроз зовнішнього косого м'яза живота. Внутрішню косу і поперечну м'язи розшаровують і розводять гачками. М'язи зміщують назад, тим самим усуваючи з посади розріз фасції до задньої поверхні інфільтрату, щоб уникнути небезпеки розтину і інфікування черевної порожнини.
Внутрибрюшинному фасцію беруть зажимами, піднімають і розсікають, розкриваючи тим самим заочеревинного простору і гнійник, розташований в ньому. Гній аспирируют, порожнину абсцесу промивають розчином антисептика і проводять ретельну ревізію шляхом огляду і пальпації. Запалений червоподібний відросток видаляють.
Якщо відросток не вдається виявити, обмежуються дренуванням гнійника. Дренажну трубку виводять через рану або через контрапертуру по задній пахвовій лінії таким чином, щоб дренаж був встановлений в нижній точці гнійника у хворого, що лежить на спині.
При абсцесі в трикутнику Пті операцію виконують в положенні хворого на здоровому боці з валиком, підкладеним під поперекову ділянку на здоровій стороні. Розріз починають на 1,5-2 см нижче кута, утвореного XII ребром і довгими м'язами спини, і ведуть донизу і наперед паралельно гребеню клубової кістки на 1-1,5 см вище нього до передньої верхньої клубової ості. Розсікають шкіру, підшкірну клітковину, фасцію і край найширшого м'яза спини.
По ходу шкірного розрізу розсікають зовнішню косу м'яз живота, потім внутрішню косу і поперечну, оголюють внутрішньочеревного фасцію, яку розсікають вздовж кожного розрізу і розкривають забрюшинное клетчаточное простір. Видаляють гній, пальцем обстежують порожнину, розділяють перемички. Порожнина промивають розчином перекису водню і дренують широкої трубкою з бічними отворами, яку мають у своєму розпорядженні по довжині гнійної порожнини.
Хороший доступ до заочеревинному простору з адекватними умовами для ревізії органів, розташованих забрюшинно, санації і дренування забезпечують розрізи Пирогова або Шовкуненка.
Хворого укладають на здоровий бік з валиком в поперекової області. Розріз Шовкуненка починають від вершини кута, утвореного XII ребром і зовнішнім краєм найдовшого м'язу, і ведуть косо по передній поверхні живота на 2-3 см вище крила клубової кістки паралельно пахової зв'язці до лобкової горбку. По ходу розрізу розсікають апоневроз зовнішнього косого м'яза живота, широкий м'яз спини, внутрішню косу і поперечну м'язи, поперечну фасцію живота. Очеревину разом з предбрюшінной клітковиною зрушують тупо досередини до хребта.
Оголюють передню поверхню клубово-поперекового м'яза. Гнійник, розташований по її передній поверхні, розкривають і дренують, хід до хребців обстежують пальцем, секвестри видаляють. Затік під пахової зв'язкою на стегні розкривають додатковим розрізом по передневнутренней поверхні стегна. Якщо гнійник розташований в фасциальном футлярі клубово-поперекового м'яза, то його розсікають, видаляють гній і дренують.
Утворену порожнину гнійника дренируют силіконової трубкою і сигаретним дренажем. Можна дренувати порожнину гнійника двома широкими (1,5 см) трубками, введеним в верхній і нижній кути рани для проточного дренування в післяопераційному періоді. У таких випадках на шкірну рану накладають шви до виходу дренажної трубки.
гнійний псоіт
Гнійний псоіт - гнійне запалення (абсцес, флегмона), локалізоване в клубової ямці, фасциальном футлярі клубово-поперекового м'яза.
В основі захворювання лежить аденофлегмона - запалення лімфатичних вузлів, розташованих в товщі клубово-поперекового м'яза, під нею, або запалення жирової клітковини в тих же місцях. Захворювання, як правило, вторинне, обумовлено поширенням гнійного процесу при остеомієліті клубової кістки, поперекових хребців або лімфогенним поширенням інфекції на лімфатичні вузли клубової ямки при гнійно-запальних захворюваннях таза, стегна. При деструктивному апендициті у випадках забрюшинного розташування відростка запальний процес може поширитися на клубово-поперекову м'яз.
Клінічна картина і діагностика
Клінічна картина гострого псоіта складається із загальних і місцевих ознак, обумовлених локалізацією гнійно-запального процесу. Джерело гнійної інфекції визначає локалізацію абсцесу, флегмони: при остеомієліті клубової кістки, запаленні лімфатичних вузлів, розташованих під клубово-поперекової м'язом, гнійно-запальний процес локалізується ззаду від м'язи; при остеомієліті поперечних відростків поперекових хребців, запаленні внутрішньом'язових лімфатичних вузлів нагноєння локалізується безпосередньо в м'язі; при поширенні запалення з червоподібного відростка - наперед, тобто над м'язом.
Захворювання супроводжується болями в клубової, пахової областях, на передневнутренней поверхні стегна. Рано з'являються приведення стегна до живота, різке посилення болю в клубової області і в області стегна при активних і пасивних спробах випрямити ногу - розігнути в тазостегновому суглобі (псоас-симптом). Глибока пальпація клубової ямки викликає різко виражену болючість, особливо посилюється при пальпації з піднятою ногою (напруга клубово-поперекового м'яза).
Захворювання супроводжується високою температурою тіла, інтоксикацією. Тахікардія, підвищена пітливість, головний біль та інші ознаки нашаровуються на клінічні прояви основного захворювання: остеомієліту клубової кістки, поперекових хребців, деструктивного ретроцекального апендициту та ін.
Діагноз захворювання встановлюють на підставі клінічної картини і результатів обстеження. При рентгенографії таза, хребта можна виявити ознаки остеомієліту. На оглядовому знімку черевної порожнини при гнійному псоіте визначаються розмиття і розпливчастість контурів, нечіткі обриси клубово-поперекового м'яза на стороні ураження. Діагностиці допомагають томографічне дослідження, УЗД, КТ. У крові відзначаються лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво, токсична зернистість лейкоцитів.
Діагноз гнійного псоіта служить показанням до хірургічного розтину гнійника, видалення гною і дренування з подальшим промиванням гнійної порожнини розчинами протеолітичних ферментів і антисептиків.
Гнійник розкривають з внебрюшінного доступу. Розріз проводять над пахової зв'язкою назовні від клубових судин і вздовж клубового гребеня. Розсікають шкіру, підшкірну клітковину, фасцію, апоневроз зовнішнього косого м'яза, очеревину отслаивают догори, видаляють гній. Обов'язково досліджують порожнину гнійника для встановлення джерела інфекції (гострий апендицит, остеомієліт клубової кістки, хребта). Подальший хід операції визначається конкретною ситуацією.
При своєчасно виконаної операції прогноз, як правило, сприятливий. При правильному лікуванні ніяких функціональних порушень клубово-поперекового м'яза не залишається. Серйозним ускладненням гнійного псоіта є прорив абсцесу в черевну порожнину з розвитком гнійного перитоніту, що значно ускладнює прогноз.