... зусилля клініцистів повинні бути зосереджені на ранній діагностиці неонатального сепсису і проведенні терапії, заснованої на принципах доказової медицини.
Сепсис (далі: «неонатальний сепсис» або «НС») являє собою генералізовану форму гнійно-запальної інфекції бактеріальної природи, викликану поліетіологічное умовно патогенною мікрофлорою, основою патогенезу якої є бурхливий розвиток системної запальної реакції, індукованої інфекцією, неконтрольований викид ендогенних медіаторів запалення і недостатність механізмів, що обмежують їх шкідливу дію і розвиток поліорганної недостатності.
Згідно з даними зарубіжних неонатологів найбільш частим збудником раннього неонатального сепсису є стрептококи групи В, що викликає його у 1% дітей, інфікованих цим збудником. У нашій країні стрептококи групи В будь-коли були домінуючою мікрофлорою, що викликає сепсис, хоча в останні роки їх роль помітно збільшилася. Найбільш частими збудниками раннього НС в нашій країні є коагулазо-негативні стафілококи, на другому місці стоять клебсієли, а третє місце займають стрептококи групи В і E. coli. При пізньому госпітальному НС в даний час в етіології найбільш значуща роль належить коагулазо-негативним стафілококів і грамнегативних бактерій, включаючи синьогнійну паличку. Серед грамнегативних бактерій в етіології госпітального НС переважають ентеробактерії, що продукують лактамази розширеного спектру дії, які гідролізують незахищені пеніциліни, цефалоспорини 1-го - 3-го і частково 4-го поколінь. Анаеробні мікроорганізми мають клінічне значення при локалізації первинного вогнища пізнього госпітального сепсису в черевній порожнині (переважно грамнегативні - Bacteroides spp.) Або в м'яких тканинах (некротизирующая флегмона - Clostridium spp.).
Сепсис у новонароджених (неонатальний сепсис) у вітчизняній медицині прийнято класифікувати за термінами розвитку процесу сепсису. виділяють:- ранній НС, діагностується в перші 3-е доби життя дитини;
- пізній НС, виявляється пізніше 3-их доби життя дитини.
До факторів ризику розвитку раннього НС відносяться наступні: передчасні пологи, передчасний розрив плодового міхура (до 37-го тижня вагітності) і безводний проміжок більше 18 ч. Лихоманка матері понад 38 о С під час пологів також є фактором ризику розвитку раннього сепсису, так як збільшує захворюваність новонароджених сепсисом на 1%. Але найбільше значення надається таким факторам ризику розвитку раннього сепсису, як наявність у вагітної жінки в родових шляхах і / або нижніх відділах шлунково-кишкового тракту вираженою колонізації гемолітичним стрептококом групи В (GBS, Streptococcus agalactae) і хориоамнионит.
Фактори ризику, які призводять до пізнього НС (тобто розвиненому після 3-го дня життя новонародженого), відрізняються від факторів ризику раннього НС і різняться в залежності від того, який сепсис у новонародженого - ненозокоміальний або нозокоміальний. При ненозокоміальном пізньому сепсисі джерелом інфекції найчастіше є мати і родичі новонародженого, особливо якщо вони не дотримуються санітарно-гігієнічний режим виходжування новонародженого. Госпітальний (нозокоміальний) пізній сепсис асоціюється з наступними факторами ризику: катетеризація центральних вен (протягом більше 10 днів), використання носових канюль для кисневої терапії, інтубація трахеї, використання протонної помпи для пуповини, проведення парентерального харчування, хірургічні операції, особливо з великим травмуванням тканин , опіки, а також несприятлива епідеміологічна обстановка в стаціонарі (забруднене лікарняне обладнання), перебування дитини в лікарні протягом тривалого ча єни і передчасні пологи.
Лікування новонародженого, хворого НС або з підозрою на НС, починається відразу ж, як тільки така підозра виникає, тому що зволікання, навіть розпочате для додаткового обстеження, іноді варто життя дитини. Це не означає, що дитину не треба додатково обстежити, просто обстеження робиться на тлі інтенсивної терапії, спрямованої на боротьбу з сепсисом. Перш за все призначається антибактеріальна терапія, яка є кардинальним методом лікування сепсису. Оптимальним вважається призначення антибактеріальної терапії широкого спектра дії, з високим індексом безпеки для вагітної і плода. Адекватне і своєчасне призначення в значній мірі визначає ефективність терапії та, відповідно, прогноз для новонародженої дитини. З огляду на найбільш часті збудники раннього НС найбільш розумно починати антибактеріальну терапію (раннього НС) з призначення цефалоспоринів 2-го (цефоруксім) або 3-го (цефтриаксон) поколінь в поєднанні з амікацином або нетилміцином. Гентаміцин у новонароджених не слід призначати в зв'язку з його ототоксичність і зниженою чутливістю до нього грамнегативної флори. Треба тільки пам'ятати, що при наявності жовтяниці у новонародженого йому не показано призначення цефтриаксону, так як його використання може призвести до посилення вираженості жовтяниці у зв'язку з порушенням метаболізму непрямого білірубіну. У разі НС (пізнього), викликаного метицилін-резистентними штамами S. aureus або коагулазонегатівних стафілококами, препаратом вибору є ванкоміцин або лінезолід. Найбільш надійним терапією НС, викликаного госпітальних штамом Klebsiella spp. Enterobacter spp. Citrobacter freundii, Serratia marcescens, P. vulgaris, P. rettgeri, в даний час слід визнати призначення цефепіму або карбапенеми (іміпенем, меропенем). Стартовою терапією нозокомиального сепсису, викликаного синьогнійної паличкою, є цефтазидим в поєднанні з амікацином. Альтернативною терапією є меропенем і цефепим. При інфікуванні анаеробними мікроорганізмами (див. Вище) виправдано призначення препаратів з антіанаеробной активністю: захищені лактамні антибіотики і карбапенеми. Вони можуть застосовуватися в режимі монотерапії або в поєднанні з метронідазолом. Якщо є підстави припускати позалікарняних характер інфекції, то препаратами вибору можуть стати цефалоспорини 3-го покоління (цефотаксим, цефтриаксон). Припустимо також використання цефалоспоринів 2-го покоління в комбінації з аміноглікозидами. При важкому внебольничном сепсисі з явищами менінгіту і / або критичним станом дитини (зазвичай це кишковий або урогенний сепсис, рідко пупковий) найбільш ефективно призначення антибіотиків з максимально широким спектром дії - карбапенеми (іміпенем, меропенем) або цефалоспорина 4-го покоління - цефепіму в поєднанні з аміноглікозідомі. При кишковому сепсисі також показано призначення метронідазолу для впливу на анаеробні збудники. Патогенетична терапія НС включає гемодинамическую підтримку і відновлення водно-електролітного балансу, детоксикаційну терапію, респіраторну підтримку, імуно-коригувальну терапію, при шоці - протишокову терапію.