Головка нижньої щелепи скронево-нижньощелепного суглоба людини. (Частина III)
Однією з особливостей будови СНЩС є те, що суглобова поверхня головки нижньої щелепи покрита специфічним хрящем і знання її структури дуже важливо для всіх розділів стоматології та щелепно-лицевої хірургії.
До теперішнього часу серед дослідників немає єдиної думки в питанні будови хрящового покриття головки нижньої щелепи в залежності від віку та вікової перебудови гиалинового хряща. Одні дослідники вказують, що суглобові поверхні кісток, що зчленовуються вкриті сполучнотканинним хрящем (Тонков В. Н. 1962 і ін.), Інші - волокнистих хрящем (Золотко Ю. Л. 1964 і ін.), Треті - окістям, або надхрящніцей (Несвижский С. О. 1950 і ін.). Мабуть, ці протиріччя пов'язані з тим, що не враховуються вікові зміни суглобових покриттів.
У новонародженого головка нижньої щелепи покрита товстим шаром волокнистої сполучної тканини, а у дорослих волокнистих сполучнотканинних хрящем, який з віком стає тонкою.
Хрящ, покриваючи головку нижньої щелепи, розташовується порівняно тонким шаром, згладжує нерівності і шорсткості суглобової поверхні, надаючи їй гладкість. Внаслідок постійного тертя суглобові поверхні (facies articulares) СНЩС набувають гладкість, що полегшує їх ковзання при всіляких рухах нижньої щелепи.
За даними Алтуняна М. О. (1974) суглобова поверхня головки нижньої щелепи новонародженого покрита товстим шаром фіброзної тканини, яка в основному складається з пучків паралельно йдуть колагенових волокон. Ця поверхня покрита шаром подовжених клітин. В окремих місцях безпосередньо під шаром покривають клітин виявляються судини дрібних калібрів. У сполучнотканинному шарі головки нижньої щелепи зустрічаються дифузно розташовані фібробласти, кількість яких у напрямку до суглобової поверхні поступово зменшується. Між сполучнотканинними і хрящовими шарами знаходиться шар, багатий круглими і подовженими клітинами. Вони, місцями диференціюючись, утворюють ізогенні групи хрящових клітин. Тут зустрічаються в малій кількості фуксинофільні тонкі колагенові нитки. Що підлягає хрящова тканина в основному складається з добре диференційованих хрящових клітин, які утворюють одну або дві ядерні групи. З огляду на щільне розташування клітин, кількість міжклітинної речовини тут мале. Безпосередньо під хрящовим шаром знаходиться кісткова тканина з добре вираженим балковим будовою, осередки якої містять у великій кількості мононуклеари і судини.
Таким чином, у новонароджених суглобовий хрящ головки нижньої щелепи покритий шаром волокнистої сполучної тканини.
Лавріщева Г. І. та Овчинников В. М. (1984) виявили складну перебудову хряща головки нижньої щелепи дитини у віковому періоді до 7-років. Починаючи з ранніх етапів антенатального розвитку, головка нижньої щелепи покривається гіалінових хрящем, який вже до 6-місячного віку дитини починає заміщатися волокнистих хрящем. Заміщення починається з верхніх шарів і протікає повільно.
До 3-3,5 років верхні відділи повністю заміщені волокністим__хрящом, товщина залишився гиалинового хряща в цьому віці не більше 0,4 мм.
До 7-річного віку дитини в глибоких шарах хрящового покриття головки нижньої щелепи залишаються лише невеликі зони гиалинового хряща. Майже весь гиаліновий хрящ заміщається волокнистим хрящем. Однак зона гиалинового хряща в глибині продовжує існувати і на його основі відбувається помірне костеообразованіе (Овчинников В. М. 1982). Хрящова частина головки нижньої щелепи набуває вигляду суглобового покриття тільки після 2-місячного віку у зв'язку з початком формування субхондріальной кісткової замикаючої пластинки, розвиток якої закінчується до кінця першого року життя. Особливістю структури суглобового хряща головки нижньої щелепи є наявність добре розвиненої надхрящніци, що переходить в області шийки в окістя.
За даними Міхєєва В. Г. (1975, 1989) суглобова поверхня головки нижньої щелепи у людей старше 30 років покрита волокнистим хрящем.
Проміжна клітинна зона є основним елементом зростання хряща. У ній продукуються клітини, перетворюються в хондроцити, що забезпечує зростання всього хряща. Поверхнева зона (суглобова зона) має більш фіброзний хрящ і діє тільки як суглобова поверхня для всього хряща.
Гина В. Н. (1966) в своїх дослідженнях спостерігав, що суглобова поверхня головки нижньої щелепи вистелена волокнистих хрящем. У більш глибоких шарах хряща хрящові клітини великі, округлої форми. Вони оточені інтенсивно базофільною територією і часто розташовуються групами. У зовнішніх шарах ці клітини мають овальну форму і розташовуються далеко один від одного. Базофільні ділянки навколо виражені слабше. У міжклітинній речовині розрізняють волокнистість, а місцями видно досить потужні пучки коллагеннових волокон, що йдуть в різних напрямках. На поверхні хряща є надхрящніца, в якій у віці 25-30 років чітко спостерігаються два шари:
- внутрішній (камбіальний), що складається з сполучної тканини, багатої на клітинні елементи;
- зовнішній (фіброзний), що складається з щільної сполучної тканини.
Починаючи з 30 років камбіальний шар надхрящніци зникає. Надхрящница непомітно переходить з одного боку в окістя виросткового відростка нижньої щелепи, а з іншого - в тканину внутрисуставного диска. У компактній кістці відзначається правильне остеонами пристрій. Зсередини видно тканину ендоста, непомітно переходить в ретикулярну тканину кісткового мозку. По периферії кісткових балочок зустрічаються окремі остеобласти.
Несвижский С. О. (1950) встановив, що в віці від 3 до 6 місяців позаутробного життя поверхню суглобової головки нижньої щелепи представлена чітко відмежовані чотирма шарами.
Перший з них - типовий гиаліновий хрящ, що починається по лінії оссификации, в якому подекуди можна розрізнити аксіальні групи хрящових клітин.
Другий шар складається з дуже молодого гиалинового хряща з дрібними клітинними елементами.
Третій шар являє собою камбіальний шар надхряшніци з надзвичайно великою кількістю формених елементів.
Четвертий, найбільш поверхневий шар - фіброзний шар надхрящніци. Кількість клітин в ньому також велике, але значно менше, ніж в попередньому шарі. Цей шар по краю суглобової щілини переходить безпосередньо в тканину внутрисуставного диска.
У віці дитини від 1 року до 3 років спостерігається та ж структура, що і в віці 3-6 місяців. Відмінність полягає лише в меншій кількості клітинних елементів в фіброзному шарі надхрящніци суглобової поверхні головки нижньої щелепи. Кісткові балки головки щелепи більш потужні, а кількість гиалинового хряща зменшується (Несвижский С. О. 1950).
У віці від 10 до 30 років суглобова поверхня головки нижньої щелепи представлена своєрідною тканиною, яка переходить в кістку без різких кордонів і дуже багата округлими клітинами з інтенсивно базофільними капсулами. Великі клітини знаходяться дуже близько одна від одної, а іноді групуються по кілька клітин. До цього шару примикає другий шар, що не відділений від першого виразною кордоном. У цьому шарі клітинні елементи овальні, з овальними ядрами, розташовані значно рідше і своїми малими розмірами різко відрізняються від клітин шару, що лежить глибше. Тільки в окремих ділянках цього шару тканина має типову структуру хряща. Основна речовина відрізняється злегка наміченої волокнистістю. Третій шар, надзвичайно багатий клітинними елементами, являє собою камбіальний шар надхрящніци. Прилеглий до нього фіброзний шар надхрящніци (четвертий шар) по ширині дорівнює приблизно всім верствам, описаним раніше, і складається з щільної фіброзної тканини. Пучки волокон мають різне спрямування, але переважно розташовані паралельно поверхні. Всі ці шари поступово переходять в окістя виросткового відростка нижньої щелепи. Крім того, фіброзний шар надхрящніци суглобової головки нижньої щелепи безпосередньо переходить в тканину внутрисуставного диска (Несвижский С. О. 1950).
У віці 39-75 років перший шар, що безпосередньо прилягає-щий до компактного шару суглобової головки нижньої щелепи, відрізняється ще більшою базофілія капсул клітин. Однак клітин в цьому шарі набагато менше, ніж в середньому віці (25-30 років). Цей шар поступово переходить в більш широкий шар волокнистого хряща (Несвижский С. О. 1950).
Таким чином, замість чотирьох шарів, які спостерігаються в дитячому, юнацькому та людей середнього віку, в зрілому і похилому віці визначаються тільки два шари. Відсутня шар, що містить ділянки гиалинового хряща і камбіальний шар надхрящніци. Зовнішній шар, який в описаних вище віках представлений коллагеновой сполучною тканиною, в зрілому і похилому віці складається з волокнистого хряща (Несвижский С. О. 1950).
Таким чином, дослідження Несвижського С. О. (1950) показують, що в дитинстві, юнацькому віці і приблизно до 25-30 років життя людини головка нижньої щелепи вистелена тонким шаром гіалінового хряща, покритого надхрящніцей, з добре вираженими камбіального і фіброзним шарами. З 25-30 років життя людини замість камбіального і фіброзного шарів надхрящніци виявляється шар типового волокнистого хряща.
- покриває фіброзна сполучна тканина;
- недиференційовані фібробласти (проліферативний шар);
- проміжний шар; хрящ;
- компактна кістка;
- губчаста кістка.
Є місцеві відмінності в щільності і складі кожного з цих шарів, обумовлені суворої диференціальної можливістю норми і функціонального навантаження.
- фіброзний;
- проліферативний;
- зрілих хондроцитів;
- гіпертрофованих хондроцитів.
Таким чином, зі збільшенням віку знижується здатність СНЩС до адаптації змінених функцій, що і відбивається на посиленні вікових інволютивних змін. Порушення цілісності зубних рядів відбивається на будові і функції суглоба.
У II періоді зрілого віку відбувається узурація суглобової поверхні, збільшення товщини суглобового хряща за рахунок фіброзного шару і порушення його шаруватості, фібриляція матриксу. У похилому і старечому віці в суглобовому хрящі збільшується кількість і глибина тріщин, визначаються атрофія і некроз клітин, знижується їх щільність, утворюються мікроцисти і порожнини резорбції, глікозаміноглікани зменшені.
Зміни оклюзійних параметрів істотно впливають на морфологічну картину суглобового хряща. При дефектах зубних рядів уже в I періоді зрілого віку виявляються адаптивні перетворення в мікроциркуляторному руслі синовіальної мембрани і суглобовому хрящі. При відсутності значної кількості зубів ці зміни носять деструктивний характер і найбільш виражені при повній адентії незалежно від віку.
У кісткової тканини, розташованої під гіалінових хрящем, у віковій групі від 60 до 70 років виявляються явища резорбції (Lin H. Y. і співавт. 1978).
Мікроскопічно при дослідженні післяопераційного матеріалу хворих виявляли суглобовий хрящ з разволокнение і деструктуріровать надхрящніцей. Мали місце як різноманітні внутрішньосудинні, так і позасудинні чинники. Судини з розширеними просвітами, в багатьох капілярах розвинувся стаз крові. Крім того, визначався набряк стінок судин, вибухне в просвіт судин ендотеліальних клітин, сладж еритроцитів. Навколо судин виявляли набряк проміжної тканини, точкові крововиливи. Пучки колагенових волокон роз'єднані за рахунок набряку, колагенові волокна набряклі, на ділянках деструктуріровать.
Камбіальний шар клітин на кордоні між волокнистим і гіалінових хрящем збережений. Щільність хондробластов висока. Клітини тісно прилягають один до одного, мають овоидную або подовжену форму, велике ядро. В підлягає гиалиновом суглобовому хрящі хондроцити формують капсули. Клітини розташовуються серед щодо однорідного матриксу. В суглобовому хрящі головки, що не покритому надхрящніцей, порушена зональність і позиційно-специфічне розподіл хондроцитов. В поверхневій зоні клітини відсутні, визначається разволокнение матриксу. У проміжній і глибокої зонах щільність хондроцитов низька. Ядра клітин в більшості пікнотичним. На ділянках має місце демаскування і роз'єднання пучків колагенових волокон за рахунок набряку, а також визначаються мікровогнища глибчатого розпаду і фрагментації колагенових волокон.
При множинних травматичних ушкодженнях НЧ (потрійні переломи нижньої щелепи) макроскопічно в суглобовому хрящі головки нижньої щелепи виявляли виражені деструктивні порушення конгруентності суглобової поверхні, тріщини і разволокненія.
Мікроскопічно суглобовий хрящ з ознаками вираженої деструкції. На деяких ділянках головки нижньої щелепи практично відсутня, містить великі тріщини і щілини в основному на кордоні - кальцифікуючий суглобовий хрящ. Надхрящница разволокнени, на ділянках безструктурна або у вигляді безклітинних смуговидних фрагментів, відшаровується в порожнину суглоба від поверхні хряща. Хондроцити мають пікнотичним ядра і виявляються лише на невеликих ділянках.
Матрикс некальціфіцірующегося суглобового хряща разволокнени, визначаються великі вогнища демаскувати колагенових волокон і вогнища гомогенізації. Окремі колагенові волокна надхрящніци знаходяться в стадії контрактурних змін. На кордоні між надхрящніцей і гіалінових хрящем відсутня камбіальний шар клітин. Щільність клітин в центральних відділах різко знижена. Виявляються одиничні хондроцити в стадії пікнозу, розташовані в розширених капсулах. На основному масиві суглобового хряща хондроцити мають округлу, витягнуту або плеоморфну форму. У крайових відділах щільність хондробластов підвищена. Виявляються клітини, які мають великі базофільні ядра, оточені тонким обідком цитоплазми. Зона кальцифікуючий суглобового хряща - з нерівними контурами за рахунок формування вогнищ ко-стной тканини, які у вигляді піків проникають в кальцифікуючий суглобовий хрящ.
Через 10-14 діб після травматичного пошкодження нижньої щелепи интраоперационно виявляється виражений набряк тканин, що формують СНЩС. Товщина суглобового хряща нерівномірна на ділянках, хрящ з великими бурими вкрапленнями. Поверхнева зона деструктуріровать, надхрящніца набрякла і разволокнени.
Мікроскопічно в суглобовому хрящі, що покриває головку, цитоархітектоніка порушена. Щільність хондроцитов знижена і нерівномірна на ділянках. Виявляються великі безклітинні території. Матрикс нерівномірно забарвлений. Поряд з ділянками оксифильной забарвлення виявляли базофільні вогнища. Матрикс надхрящніци складається з набряклих нерівномірно упакованих пучків колагенових волокон, роз'єднаних між собою, мали контрактурной зміни. Деякі з пучків фрагментовані і деструктивно змінені. Між ними виявлялися невеликі лімфогістіоцитарні інфільтрати і проліферати з клітин фібробластичного ряду. Поодинокі збережені хондроцити з ядрами в стадії пікнозу. Камбіальний шар клітин на кордоні між надхрящніцей і таким, що підлягає гіалінових хрящем скорочений. Поодинокі клітини, що визначаються в цій області, мали пікнотичним ядра.
На опуклою частини головки некальціфіцірованний суглобовий хрящ з вираженими деструктивними змінами. Позіціонноспеціфіческая організація зон порушена. Поверхнева зона разволокнени, пучки колагенових волокон на ділянках фрагментовані, набряклі. Поодинокі хондроцити в стадії пікнозу. У проміжній і глибокої зонах щільність хондроцитов знижена. Хондроцити з пікнотичних ядрами. Базофільна лінія на ділянках нерівномірно потовщена, багатоконтурна. Зона кальцифікованими хряща представлена порожніми капсулами без хондроцитов або капсулами, заповненими детритом.
При лікуванні переломів нижньої щелепи в основному виробляється лікувальна іммобілізація нижньої щелепи. Lydiatt D. D. і Davis L. F. (1985) на кроликах досліджували вплив короткочасної іммобілізації нижньої щелепи на СНЩС. Виявлено значне стоншення хряща, що покриває головку нижньої щелепи, навіть після 10-ти денний іммобілізації. Дегенеративні зміни хряща прогресували зі збільшенням терміну іммобілізації. Репаративні процеси починали проявлятися після 28 днів. Результати показали, що хоча і іммобілізація викликає деструктивні зміни в хрящі, який покриває суглобові головки нижньої щелепи, ці зміни можуть бути оборотні.