Короткий анатомічних екскурс
Однією з основних опор надколінка є зовнішній мищелок стегна. Якщо подивитися на суглоб в положенні згинання під кутом в 135 ° в тангенциальной проекції, то зовнішній мищелок розташовується вище внутрішнього на 1 см. Таке високе становище виростка оберігає надколінок від зовнішнього зміщення.
Вважається, що дисплазія виростків є одним із серйозних факторів, що привертають до вивиху. На практиці дисплазія зустрічається рідко, частіше спостерігається уявна дисплазія за рахунок деякої внутрішньої ротації стегна, яка нівелює підвищене положення виростка.
Фахівці пов'язують розвиток звичного вивиху і вибір операції, яка здійснюється для його усунення, з величиною кута Q. У нормі він становить 11 °. Кут Q можна розглядати як шаблон правильності напрямку дій разгибательного апарату.
При вальгусной деформації колінного суглоба кут значно збільшується, тому така деформація є фактором, що привертає до зовнішнього вивиху надколінка. Вальгусна деформація в підтаранний суглобі створює внутрішню ротацію гомілки, яка істотно впливає на стабільність надколінка.
Важливе значення має форма і співвідношення розмірів фасеток надколінка. У нормі співвідношення обсягів зовнішньої і внутрішньої фасеток 3: 2, і при зменшенні обсягів зовнішньої фасетки також зростає тенденція до зовнішнього зміщення.
Від розташування бугристости залежить величина кута Q, і латеропозіції її також слід відносити до привертає до вивиху факторам.
Крім кісткових структур провідну роль в стабільному положенні надколінка грають м'якотканні стабілізатори. До них відносять:
- ЧГМ (чотириглавий м'яз стегна) - дуже впливає на пателлофеморальний суглоб. Важлива не тільки сила і еластичність цього м'яза, але й кути, під якими прикріплюються всі чотири головки по відношенню до поздовжньої осі кінцівки.
- Внутрішній косий м'яз стегна - від напрямку її волокон багато в чому залежить стабільність надколінка, тому що чим більше кут прикріплення волокон цього м'яза до внутрішнього краю надколінка, тим сильніше її роль в якості динамічного стабілізатора.
- Медійна пателломенісковая зв'язка - забезпечує майже 13% захисту при зсувних силах.
- Медіальний пателлотібіальний і пателломенісковий зв'язковий комплекс - найважливіший вторинний стабілізатор надколінка.
Причини звичного вивиху надколінка
- Високе становище надколінка
- Дисплазія зовнішньоговиростків стегна
- Гіпотрофія внутрішньої широкої м'язи
- латералізація бугристости
- Вальгусна деформація суглоба
- Гіпертрофія зовнішньої головки чотириголового м'яза стегна
- Генералізована розпущеність зв'язок
скарги пацієнта
діагностика
Так як вроджені анатомічні аномалії майже завжди носять двосторонній характер, необхідно проводити дослідження обох суглобів. Воно може проводитися лежачи, стоячи, сидячи та при ходьбі. Стоячи легше визначити навіть незначний ступінь вальгусной деформації, внутрішню ротацію стегна, деформації стопи. Сидячи перевіряється сила розгинання гомілки, встановлюється положення надколінка, можливо вимір кута Q.
При огляді хворого необхідно звернути увагу на ступінь рухливості надколінка ( «тест страху і тривоги»), виявити або виключити гипотрофию vastus medalis, крепитацию при рухах надколінка.
Тест «тривоги» - позитивний, коли при зрушуванні надколінка до краю зовнішньоговиростків, хворий відчуває почуття страху перед можливістю рецидиву і намагається припинити дослідження.
Поява болю при опорі активного розгинання гомілки, поряд з крепітацією, свідчить про дегенеративні зміни в надколіннику.
Тест нахилу проводиться в положенні повного розгинання і розслаблення ЧГМ. Дослідник піднімає зовнішній край надколінника, чинячи тиск спереду назад на медіальний край. Надколінок не повинен при цьому зміщується з блоку.
У положенні лежачи проводяться тести для визначення гипермобильности надколінка вгору, вниз і вбік. В останньому випадку надколінок не повинен зміщуватися більш ніж на половину його ширини.
Обов'язково рентгенологічне дослідження з метою виявлення дисплазії виростків, високого становища надколінка, остеохондральних фрагментів у вигляді «хондром».
Крім стандартних проекцій, рекомендовані різні косі, спрямовані для оцінки задньої поверхні надколінка, кута нахилу і отримання горизонтального зображення надколінка.
- Аксіальна проекція - можна визначити патологічний нахил надколінка назовні, стан хрящової поверхні надколінка, і конгруентність пателлофеморального суглоба.
- Бічна проекція - визначення високого або низького положення надколінка, глибини межмищелкового борозни.
Стандартна рентгенограма в передньо-задній проекції корисна для оцінки положення надколінка, стану центрів додаткової оссификации і виявлений дегенеративних змін в стегнової-великогомілкової суглобі.
Лікування звичного вивиху надколінка
При звичному вивиху надколінка показано оперативне лікування. Існує понад 100 оперативних методик. Вибір методу оперативного лікування повинен бути ретельно спланований і залежить від кута Q, від величини співвідношення довжини надколінка і його зв'язки, від наявності і ступеня вираженості дегенеративних змін хряща надколінка, від віку пацієнта.
реабілітація
Після операції Krogius (поєднує в собі зовнішній release з укороченням медіального відділу фіброзної капсули) рекомендується іммобілізація в циркулярної гіпсової пов'язки або глибокої лонгет на 4-5 тижнів. Після операції транспозиції горбистості великогомілкової кістки терміни іммобілізації збільшуються до 6 тижнів.