Травми під'язикової кістки
Ізольовані переломи під'язикової кістки зустрічаються рідко, проте в 25% випадків переломів гортані є одночасно і перелом цієї кістки; у 20% постраждалих її переломи двосторонні [Bouche J. et al. 1970]. Типові точки переломів - місце відходження великого ріжка і область кінцевих відділів великих ріжків. Основні симптоми - біль при ковтанні і порушення фонаторной функції. Пальпація під'язикової кістки з боків великим і вказівним пальцями викликає сильні болі з іррадіацією в потилицю.
При ларингоскопії, проведеної в ранні терміни, зазвичай нічого конкретного не виявляють. Коли ж набряк і гематома зникнуть, то іноді виявляють асиметрію гортаноглотки. Зламаний ріжок може вдаватися в її просвіт, проривати слизову оболонку і навіть впроваджуватися в гортань. У боковій стінці гортанний частини глотки з'являються екхімози, гортань виявляється частково прикритою припухлістю зверху.
При пальпації зазвичай не виявляють ні крепитации, ні патологічної рухливості, оскільки цьому заважають різка хворобливість і припухлість шиї. Діагноз встановлюють на підставі результатів рентгенологічного дослідження. Роблять бічний знімок, на якому виявляють перелом і зсув уламка. Рентгенографія дозволяє також відрізнити переломи від Вивих, коли вивіхівается великий ріжок по відношенню до тіла кістки.
Лікування пошкоджень під'язикової кістки консервативне: спокій для гортані, антибіотики, місцево холод. Хірургічне втручання показане тільки для спорожнення великий гематоми, що викликає задишку, або ж для ліквідації гострого виступу (шипа) на будь-якому уламку, якщо він постійно травмує навколишні тканини.
травми гортані
Травми гортані прийнято поділяти на струси, удари, вивихи і переломи хрящів; останні можуть бути закритими і відкритими. У багатьох випадках є поєднання цих ушкоджень.
Струс. Струс гортані не приводить до яких-небудь видимих її пошкоджень. Клінічний воно проявляється в основному рефлекторними порушеннями - серцевими і дихальними; може також наступити ларингоспазм. Струс може призвести до непритомності у відповідь на удар по передній поверхні шиї, зупинці дихання та серцевої діяльності. Струс гортані іноді ускладнюють і періларінготрахеальние поранення. Всі порушення при струсі гортані поступово зникають самі по собі, і лікувальних оториноларингологічних заходів не потребують.
Удари і здавлення. Здавлення гортані можуть бути причиною утворення гематом, іноді поширених. При ударах і здавлення немає ні зовнішніх, ні внутрішніх розривів, ран або порушень цілості гортані. Скарги хворих зазвичай зводяться до больових відчуттів і дискомфорту в області гортані, можуть відзначатися припухлість, гематоми і екхімози.
Всякий забій гортані є підставою для спостереження за хворим в умовах стаціонару; то ж відноситься до здавлення, оскільки не можна бути впевненим у тому, що не виникне пізні запальні явища з декомпенсацією дихання. Ендоскопічних втручань і ендоскопічного лікування слід уникати. Призначають режим мовчання, холод на шию, щадну непідігрітої їжу.
Вивихи хрящів гортані. Вивих відбувається або в перстнещітовідной суглобі; описаний вивих надгортанника при странгуляции; дуже рідко спостерігається повний вивих гортані. Вивихи, як правило, зустрічаються в комбінації з пораненнями гортані або переломами її хрящів. Вивих черпаловидного хряща проявляється дисфонией, іноді бітональний голосом і дисфагією. При ларингоскопії видно, що черпакуватий хрящ нахилений або зміщений вперед, іноді в просвіт голосової щілини. Голосова складка з боку ураження опущена вниз і нерухома.
Іноді виникають крововиливи в задніх відділах гортані з цього боку. Зсув черпаловидного хряща може бути виявлено на томограмі. Вивих в перстнещітовідной суглобі виникає рідко і зустрічається при сильних пошкодженнях гортані, які зазвичай маскують його. Діагноз грунтується на патологічної рухливості щитовидного хряща, на перстневидного, латральном зміщенні «кадика», косому положенні голосових складок, що зберегли рухливість, асиметричності черпалонадгортанних складок.
У гортані може відбуватися і по відношенню до трахеї, і по відношенню до верхніх відділах. Гортань при цьому зміщується в бік з одночасною ротацією навколо вертикальної осі, у потерпілого сильно утруднене дихання. Такі вивихи можуть відбуватися при значному тиску на шию, наприклад, при обвалах в шахтах.
Вивихи перстневидного хряща в більшості випадків супроводжують пошкоджень, при яких потрібна повна хірургічна ревізія гортані. Те ж відноситься до тотальним вивихів, при яких з самого початку потрібна термінова трахеостомія. Вивих перстнечерпаловидной суглоба гортані діагностують при рентгенологічному дослідженні, що дозволяє виявити і супутні переломи хрящів. Призначають режим мовчання, антибіотики, протизапальне лікування, аерозолі з судинозвужувальними препаратами і т. П. Хірургічне втручання показано лише при розвитку стенозу, що утрудняє дихання. Обов'язково спостереження за хворим в умовах стаціонару.
Переломи хрящів гортані. Переломи хрящів гортані в мирний час зустрічаються в основному у чоловіків, рідше у жінок і в зв'язку з їх еластичністю практично відсутні у дітей. Типовими переломами щитовидного хряща є горизонтальний - поперечний перелом відразу обох платівок - осколковий перелом з вертикальним і горизонтально-вертикальним ходом "тріщин.
Іноді ізольовано відламуються великі або малі ріжки. Один перелом перстневидного хряща припадає приблизно на п'ять переломів щитовидного. У двох третинах випадків в вертикальні переломи одночасно залучаються щитовидний і перстнеподібний хрящі (рис. 1.6). При переломі перстневидного хряща зазвичай з передньої частини його кільця виламується фрагмент [Bouche J. et. al. 1970].
Мал. 1.6. Множинний перелом щитовидного хряща з відривом великого і малого ріжків, під'язикової кістки і дуги перстневидного хряща.
Переломи хрящів гортані бувають закритими і відкритими. Відразу після травми хворий втрачає свідомість в слідстві зупинки дихання від гортанного шоку або задухи. У нього відзначаються задишка з напруженим диханням, мокрота з домішкою крові, дисфонія або афонія, болі спонтанні і при ковтанні, кашель. Якщо обстеження проводять не відразу, то частина симптомів може зникнути.
При зовнішньому огляді виявляють припухлість, екхімози, синці, іноді підшкірну емфізему, збільшення якої стимулюється кашлем і яка може бути великою, деформацію зовнішніх контурів гортані; пальпаторно може бути виявлена патологічна рухливість хрящів. При ларингоскопії, якщо вона вдається, виявляють набряк, екхімози, гематоми, нерухомість половини гортані, звуження її просвіту внаслідок набряку або гематоми, поранення поверхні слизової оболонки. Виявляється при ларингоскопії емфізема має вигляд великої блідою припухлості слизової оболонки [Тарасов Д. І. та ін. 1982].
Відриви. Результатом тупим чи гострим травми передньої поверхні шиї може бути відрив гортані від під'язикової кістки. Повні відриви зустрічаються рідко, часткові виникають досить часто. Багато подібних хворих помирають від асфіксії до отримання медичної допомоги. При повному відриві, якщо перерізана (розірвана) глоточная мускулатура, клінічна картина важка. Гортань опускається вниз, а під'язикова кістка, навпаки, зміщується вгору і вперед. Відбувається безперервна аспірація слизу і крові, ковтання зазвичай неможливо.
Вже при огляді видно втягнення на місці під'язикової кістки, а кут між підборіддям і передньою поверхнею шиї стає гострим (рис. 1.7) - подібно до того, що відзначається після ларінгектоміі.
Мал. 1.7. Повний відрив гортані від під'язикової кістки.
При рентгенологічному дослідженні виявляють високе стояння кореня язика і під'язикової кістки, збільшення відстані між ними і гортанню. При ковтанні контрастне речовина потрапляє в основному в гортань, а не в стравохід [Deneke Н. J. 1980]. Якщо гортань відокремлена від під'язикової кістки частково спереду або збоку, то вона все ж в тій чи іншій мірі зміщується вниз. Відділення гортані збоку призводить також до її часткового повороту навколо вертикальної осі.
У разі нещасного випадку гортані дуже важливо мати правильне уявлення про обсяг і тяжкості отриманих ушкоджень. Слід мати на увазі, що при проникаючих пораненнях виходження бульбашок повітря буває далеко не завжди. Обстежуючи хворого з глибокої або наскрізний раною шиї, слід враховувати положення голови потерпілого під час травми і в момент огляду - рановий канад може мати зовсім не такий хід, який очікується.
При ранах невеликого діаметра кров не може витікати назовні, а накопичується в м'яких тканинах. Обсяг шиї різко збільшується. В результаті цього відбувається здавлення органів шиї, що ускладнює стан потерпілого. Будь-яка рана на шиї при підозрі на можливість пошкодження великих судин повинна бути ретельно досліджена. Огляд гортані і рентгенологічне дослідження дають тільки орієнтовні дані.
Лише при хірургічної ревізії рани можна отримати повне уявлення про розміри пошкодження і обсязі необхідної допомоги. Завжди необхідно також враховувати можливість одночасного травмування гортаноглотки і входу в стравохід. Доцільно провести контрастування гортаноглотки і стравоходу йодоліпол. Посттравматичні пошкодження поворотних нервів також можуть бути причиною стенозу.
В.О. Калина, Ф.І. Чумаков