У структурі гінекологічних захворювань дитячого віку запальні ураження геніталій займають провідне місце. Клінічне значення зазначеної патології визначається не тільки її частотою, але і тим, що вона може стати причиною серйозних порушень репродуктивної системи надалі.
У дівчаток допубертатного «нейтрального» періоду (в середньому до 10 років) зовнішні статеві органи і піхву найбільш схильні до запальних процесів з розвитком вульвітов і вагінітів. При цьому найпоширенішим є поєднане ураження, трактуються як вульвовагініт.
Сказане визначається насамперед фізіологічними особливостями і етапністю становлення біоценозу статевих шляхів зростаючої дівчинки.
Мікрофлора вульви і піхви дівчаток у нормі в залежності від віку
Біоценоз статевих шляхів зростаючої дівчинки вивчений досить добре, що дало можливість виробити критерії для оцінки його стану в нормі і при патології. Формування природної мікрофлори піхви у здорової дівчинки - складний багатофакторний процес, в основі якого лежить взаємодія гормональної системи з імунологічними особливостями організму. При цьому домінуюче значення має функціональний стан яєчників, наявність лактофлори і стан місцевого імунітету.
У новонародженої дівчинки піхву стерильно, але вже через 12 годин після народження слизова заселяється бактеріями, серед яких переважають лактобацили (паличка Додерлейна). Останні розщеплюють глікоген вагінального епітелію з утворенням молочної кислоти, що формує кислу реакцію піхвової середовища, яка і захищає слизову від контамінації екзогенними мікроорганізмами.
До 20-го дня життя материнські гормони (прогестерон, естрогени), що забезпечують проліферацію вагінального епітелію і його високий ступінь насичення глікогеном, виводяться з організму. Мазок приймає атрофічний характер - епітелій стоншується, лактобактерії зникають, реакція середовища стає слабо-лужний або нейтральною. При цьому піхву заселяється кокової і бацилярних флорою.
Обстеження здорових дівчаток з 2-х місячного віку до менархе показало переважання наступних мікроорганізмів:
- епідермальний стафілокок - 84% випадків;
- діфтероіди (коринебактерії) - 80%;
- бактероїди і пептококки - 76%;
- пептострептококки - 56%;
- еубактеріі - 32%;
- гарднерела вагіналіс - 32% (в шкільному віці);
- мікоплазма - 9% (в основному до 9 років) випадків.
Після 9 років підвищується естрогенна секреція і знову відбуваються зміни у вагінальному епітелії у вигляді посилення проліферації, дозрівання, накопичення глікогену, і до 10 років починається заселення лактобацилами, із зсувом рН середовища в кислий бік.
До 12 років в мазку переважає лактофлора. Підвищення естрогенної стимуляції призводить до подальшого дозрівання епітелію, розмноженню лактобацил і до 13-14 років рН піхвового середовища стає кислою.
Частота вульвовагінітів після 10 років знижується до 30-40%, поступаючись в пубертатному періоді захворювань, що має назву розладами менструальної функції.
В основу більшості класифікацій вульвовагінітів у дівчаток покладено етіологічний принцип. Найбільш зручною для використання в практичній роботі є класифікація, наведена в таблиці 1.
Виходячи з наведених даних випливає, що до основних факторів, що сприяють інфікуванню статевих шляхів у дівчаток, слід віднести:- анатомо-фізіологічні особливості геніталій у дівчаток;
- екстрагенітальні захворювання різної природи;
- екзогенні патологічні фактори.
Однак провідна роль належить причинному інфекційного фактору. У більшості випадків (в 72%) у дівчаток до 10 років етіологічним фактором вульвовагинитов є бактеріальна флора, представлена:
- кишковою паличкою у 60% хворих;
- золотистим стафілококом у 21%;
- диплококком у 11%;
- ентерококом у 7%;
- хламідіями у 13%;
- анаеробної флорою - 7%.
У віці від 10 до 15 років серед вульвовагінітів частіше зустрічаються мікотіческіе, що може бути обумовлено кислою реакцією піхвової середовища, сприятливого для грибів, а також наявністю взаємозв'язку з попередньої антибактеріальної терапією. Згідно з літературними даними, найбільш часто зустрічаються:
- гриби роду Кандіда у 46,7% хворих;
- кишкова паличка у 37%;
- стафілококи у 14,5%;
- стрептококи у 20%;
- асоціації мікроорганізмів у 7%.
Слід звернути увагу на зростання етіологічної ролі стрептококової інфекції в розвитку вульвовагінітів у дівчаток-підлітків.
Незважаючи на відмінність етіологічних факторів вульвовагінітів, клінічні прояви в основному ідентичні (табл. 2).
Необхідні дослідження для встановлення і підтвердження діагнозу включають як загальні, так і спеціальні методи обстеження дівчаток (табл. 3).
При наявності клініки вульвовагинита в мазку:
- лейкоцитів більше 15 в п / зору;
- епітелію - багато;
- флора - змішана, кокова, паличкова, специфічна - у значній кількості (табл. 4).
Лікування вульвовагінітів у дівчаток нерідко є складним завданням, вимагає комплексної терапії і передбачає диференційовану тактику. При важких проявах запалення, частих рецидивах, крім дотримання особистої гігієни та проведення місцевого протизапального лікування, необхідна терапія основного захворювання, санація вогнищ хронічної інфекції, підвищення захисних сил організму (табл. 5).
Лікування вульвовагінітів у дівчаток нерідко є складним завданням, вимагає комплексної терапії і передбачає диференційовану тактику. При важких проявах запалення, частих рецидивах, крім дотримання особистої гігієни та проведення місцевого протизапального лікування, необхідна терапія основного захворювання, санація вогнищ хронічної інфекції, підвищення захисних сил організму (табл. 5).
На заключному етапі етіотропного лікування з метою корекції вагінальних дисбіотичних процесів застосовуються місцево і ентерально такі препарати, як, біфідумбактеріі, лактобактерин, біовестін-лакто.
Лікування микотического вульвовагініту у дівчаток
Мікотіческій вульвовагініт в більшості випадків є приватним проявом кандидозу, розвитку якого сприяють важкі соматичні та інфекційні захворювання, порушення обміну, гіповітаміноз, нераціональне використання антибіотиків широкого спектру дії, імунодефіцитні стани. У зв'язку з цим обов'язковою умовою ефективного лікування кандидозу геніталій є зведення до мінімуму або усунення зазначених факторів, що досягається:
1) лікуванням основного захворювання;
2) дієтотерапією з обмеженням продуктів, багатих на вуглеводи;
3) вітамінотерапія та иммунокорригирующая засобами;
4) десенсибілізуючої терапією.
Особливістю кандидозного вульвовагініту є впертий перебіг, схильність до рецидиву. Тому специфічне лікування, як правило, має бути тривалим, курсовим. Кількість курсів - не менше 2-3, перерва між курсами 7-10 днів.
При мікотіческом ураженні геніталій у дівчаток нерідко виникають асоціації з бактеріями, найпростішими. У цих випадках доцільно застосування препаратів, що володіють не тільки антимикотической активністю, а й виявляють антибактеріальну дію на грампозитивні і грамнегативні мікроорганізми, а також мають антипаразитарні дію (табл. 7, 8).
До таких препаратів (із зазначених вище) відносяться:
Ізоконазол - активний щодо дріжджоподібних грибів, грампозитивних мікробів (стафілококи, мікрококи, стрептококи).
- активний щодо дріжджоподібних грибів, грампозитивних мікробів (стафілококи, мікрококи, стрептококи).
Міконазол - виражена активність щодо грибів роду Кандида і грампозитивної мікрофлори
Сангвиритрин - володіє широким спектром антимикотической і антимікробної активності, діючи на грампозитивні і грамнегативні мікроорганізми. Активний відносно антибіотикорезистентних штамів бактерій.
В останні роки стали застосовуватися комбіновані препарати для лікування микотических і змішаних вульвовагінітів. Літературні дані свідчать про їх високу ефективність, що дозволяє домогтися повного клінічного і мікробіологічного одужання при відсутності побічних реакцій. У той же час відомостей про застосування комбінованих препаратів в педіатричній практиці фактично немає, є лише окремі спостереження.
У перервах між курсами специфічної антимикотической місцевої терапії проводять неспецифічну терапію широко відомими засобами:
- 2% розчином соди;
- 20% розчином бури в гліцерині;
- рідиною Кастеллані;
- 1% розчином йодинола;
- генціан-Віолета 1: 5000;
- основним фуксином 1: 5000.
Перераховані вище засоби сприяють видаленню міцелію гриба, порушують процес прикріплення гриба до слизовим, гальмують його розмноження.
Ефективність лікування микотического вульвита збільшується при одночасному застосуванні антимикотических засобів місцево і ентерально. Загальне лікування стає обов'язковим при неефективності місцевого, зокрема, при рецидивуванні процесу і його генералізації.
Кетоконазол - високоефективний антімікотіческій препарат. Однак при лікуванні можливі серйозні побічні реакції, має кумулятивним ефектом. У зв'язку з цим застосування препарату обмежено.
Натамицин - малотоксичний, до нього чутливі більшість патогенних дріжджоподібних грибів, особливо Candida albicans. За даними співробітників кафедри педіатрії РМАПО, препарат ефективний, добре переноситься хворими, в т.ч. дітьми першого року життя, побічних реакцій не відзначено.
З метою відновлення біоценозу піхви та корекції місцевого імунітету після проведеної комплексної терапії микотического вульвовагініту доцільно призначення еубіотиків (ацілакт, лактобактерин та ін.) В свічках ректально і вагінально.
Виходячи з вищевикладеного, тактика лікування вульвовагінітів у дівчаток повинна бути строго диференційована і визначатися як етіологічним фактором, так і станом макроорганізму в цілому. Впровадження в практику сучасних антибактеріальних і антимикотических препаратів дозволяє не тільки підвищити ефективність терапії запальних захворювань геніталій у дівчаток, але і знизити число рецидивів, профілактувати хронизацию процесу, уникнути віддалених наслідків перенесеного запалення геніталій.
6. Кобозева Н.В. Кузнєцова М.М. Гуркин Ю.А. Гінекологія дітей і підлітків // Ленінград «Медицина». 1988, 126-146.