Заява непрацездатного громадянина про згоду на здійснення за ним догляду
(Найменування територіального органу Пенсійного фонду Укаїни)
заяву непрацездатного громадянина про згоду
на здійснення за ним догляду
1. _______________________________________________________________ (прізвище, ім'я, по батькові непрацездатного громадянина)
Страхове свідоцтво обов'язкового пенсійного страхування №
проживає (а) в Укаїни:
Найменування документа, що посвідчує особу
В даний час: (зробити отметкув відповідному квадраті)
є: (зробити позначку у відповідному квадраті)
інвалідом I групи
престарілим, які потребують за висновком лікувального закладу постійного стороннього догляду
дитиною-інвалідом віком до 18 років
престарілим, який досяг віку 80 років
2. Представник (законний представник неповнолітнього чи недієздатного особи) (потрібне підкреслити)
(Прізвище, ім'я, по батькові представника)
ПРАВИЛА ЗАПОВНЕННЯ ЗАЯВИ непрацездатного громадянина про згоду на здійснення за ним догляду
1. У розділі 1 заяви зазначаються відомості про непрацездатному громадянинові, що дав згоду на здійснення догляду за ним конкретною особою.
У разі заповнення заяви непрацездатного громадянина про згоду на здійснення за ним догляду представником додатково заповняться розділ 2 заяви.
1.1. Відомості, передбачені розділом 1 заяви, зазначаються відповідно до правил заповнення відповідних даних розділу 1 заяви про призначення пенсії (переведення з одного виду пенсії на інший).
1.2. У рядку «В даний час: не працюю, не працюю» робиться відмітка в одному з двох квадратів.
2. Розділ 2 заяви заповнюється у разі заповнення заяви представником (законним представником неповнолітнього чи недієздатного особи).
Відомості, передбачені розділом 2 заяви, зазначаються відповідно до правил заповнення відповідних даних розділу 2 заяви про призначення пенсії (переведення з одного виду пенсії на інший).
3. У розділі 3 заяви містяться відомості про згоду непрацездатного громадянина на здійснення за ним догляду конкретною особою і вказується прізвище, ім'я, по батькові в називному відмінку працездатної особи, яка здійснює догляд за непрацездатним громадянином, відповідно до документа, що засвідчує його особу.
4. У рядку «Дата заповнення заяви» громадянином (його представником) вказується дата заповнення заяви.
У рядку «Підпис заявника (його представника)» громадянином (його представником) ставиться підпис, яким підтверджуються достовірність зазначених у заяві відомостей.
У рядку «Розшифровка підпису» вказуються прізвище та ініціали громадянина (його представника), який підписав заяву.