Тим більше важливо мати уявлення про загальні реакції людського організму на локальні ішемічні ураження тканин, інформація про яких накопичується кожним хірургом лише в ході рідкісних клінічних спостережень. Всього можна виділити три форми загального синдрому реперфузії ишеми-зірованних тканин: блискавична, гостра і хронічна.
Блискавична форма синдрому реперфузії тканин. Загрозлива життя хворого загальна реакція, описана як «синдром реплантіровать кінцівки», «реплантаціонний токсикоз», зустрічається лише в реплантаціонной хірургії при пізньої реплантації (реваску-ляризации) великих сегментів кінцівок, а також при синдромі їх тривалого здавлення. Загибель значної кількості м'язової та інших тканин призводить з відновленням кровообігу до потужного токсичного впливу на організм, розвитку токсичного шоку і смерті хворого протягом декількох годин. Ось чому при явно критичних терміни ішемії великих (і в першу чергу - м'язових) масивів рекомендується проведення ампутації кінцівки без відновлення кровотоку.
Гостра форма синдрому реперфузії тканин відрізняється тим, що наслідки метаболічної катастрофи розвиваються в уражених тканинах в менших масштабах, а порушення загальної гемодинаміки короткочасні, не такі глибокі й їх вдається лікувати шляхом інтенсивної терапії. Однак освіту і вимивання в загальне судинне русло великої кількості міоглобіну призводить до блокади нирок, що, в свою чергу, може привести на тлі токсемії до загибелі хворого від анурії.
При цій формі реперфузії протягом декількох годин на кінцівки з'являються вогнища некрозу, справжні масштаби яких можуть бути замасковані добре кровоснаб-вантажують шкірним покривом. У найбільш легких випадках використання гемодіалізу в поєднанні з місцевими Некректомія може зберегти і життя пацієнта, і кінцівку. У той же час високий ризик (для життя хворого) такої тактики, як правило, не виправданий через важкі наступних порушень функції збереженого сегмента.
У більшості ситуацій врятувати хворого можна тільки шляхом термінової ампутації постраждалих ділянок тканин і інтенсивного лікування з застосуванням штучної нирки.
Хронічна форма синдрому реперфузії тканин виникає при загибелі відносно невеликого масиву тканин (переважно м'язової) при реплантації (реваскуляріза-ції) на рівні гомілки або ліктьового суглоба. Важливою особливістю хронічної форми синдрому реперфузії тканин є те, що загальна реакція на включення тканин в кровотік в більшості випадків відсутній або не виражена. Кровопостачання шкіри дістальпес рівня пошкодження зберігається на нормаль-пом або кілька зниженому рівні, незважаючи на освіту в деяких випадках невеликих ділянок некрозу.
У той же час значна частина м'язів гине, що проявляється набряком кінцівки, наявністю ішемічних болів і явищами загальної інтоксикації (гіпертермія, тахікардія, наростаюча анемія, розвиток імунодефіциту і ін.), Що протікає без значного порушення видільної функції нирок. У таких ситуаціях прагнення зберегти кінцівку (часто безперспективну, з точки зору відновлення функції) може в зв'язку з різким ослабленням організму хворого привести, незважаючи на інтенсивне лікування, до катастрофічних наслідків.
У більшості випадків виходом з положення є ампутація ураженого сегмента або висічення нежиттєздатних тканин, проведені в ранні терміни.
Хворий К. 30 років, переведений в клініку з міської лікарні через 2 тижні (!) Після наскрізного вогнепального кульового поранення лівої гомілки у верхній третині з дірчастим переломом проксимального метаепіфіза біль-шеберцовой кістки. За матеріалами додається документації, при первинному надходженні до лікарні кровообіг в кінцівки порушено не було. Черговими хірургами в ході обробки рани були проведені її розсічення і дренування на задній поверхні сегмента. В подальшому (через 7-10 діб) з'явилися ознаки порушення периферичного кровообігу.
При надходженні в клініку: температура кінцівки дещо знижена, але ознаки задовільного кровообігу в шкірі чітко визначаються у всіх відділах гомілки і стопи за винятком ділянок локального некрозу по задній поверхні п'яти і в області IV-V пальців. Пульсація магістральних судин відсутня. Чутливість шкіри нижче середини гомілки втрачена. Активні рухи стопи неможливі. Загальний стан хворого задовільний. Температура тіла 38,2 С, пульс 104 уд / хв, АТ 120/80 мм рт. ст. Больовий синдром не виражений. Ангіографію не виконували.
Було розпочато інтенсивне лікування (загальна дстоксн-ційний терапія, вазоплегіческіе кошти, ОБТ, ге-мотрансфузіі), в результаті якого стан хворого помітно погіршився. Розмахи ранкової та вечірньої температури зросли, болі посилилися, збільшилася анемія. Ще через тиждень (всього 3 тижні після травми) показник напруги кисню в шкірі середньої третини гомілки становив 70 - 75% від нормального.
Все це дозволило розцінити погіршення стану пацієнта як результат посилення токсемії у відповідь на зростання колатеральногокровообігу. Цей висновок стало підставою для операції. В ході її при ревізії кістково-фасциальнихфутлярів був виявлений тотальний некроз всіх м'язів гомілки, в зв'язку з чим була пиполнена ампутація кінцівки. Дослідження препарату виявило тромбоз підколінної артерії п зоні тріфуркаціі.
Після втручання стан пацієнта швидко покращився.
Слід зазначити, що при пересадці кож-но-м'язових клаптів загибель значних м'язових масивів може також привести до розвитку хронічного синдрому реперфузії ішемізованих тканин. В одному з наших спостережень було виконано одномоментне подовження короткої кукси передпліччя шляхом пересадки двох комплексів тканин: малогомілкової кістки з кожіо-фасциальні клаптем і торакодорсального клаптя. Розвиток венозного тромбозу в 1-у добу після операції і дві невдалі спроби відновити венозний відтік привели протягом ще однієї доби до того, що при наявності припливу до обох клаптів венозний відтік був порушений.
Це призвело до повільного вмирання пересаджених тканин і появи ознак важкої інтоксикації, яка не знижувалася, незважаючи на потужну терапію. Протягом декількох годин у хворого розвинулося іред-септіческос стан з реальною загрозою для життя. Лише видалення всіх пересаджених тканин дозволило поліпшити стан пацієнта, хоча при ретроспективної оцінки це рішення можна було визнати запізнілим.
Цікава сторінка? Додайте сторінку в улюблені закладки:
Ключові слова: шкірно-м'язові клапті, м'язовий масив, ОБТ, больовий синдром