6.Прімененіе гіпербаричної оксигенації (ГБО)
Хірургічне лікування гнійних вогнищ (первинних і вторинних) полягає в наступному:
- всі гнійні вогнища і гнійні рани незалежно від терміну їх виникнення повинні піддаватися хірургічної обробки (висічення некротизованих тканин або розтин порожнини гнійника з широким розтином тканин над ним). При множинних осередках хірургічного втручання піддаються всі первинні осередки.
- після хірургічного втручання необхідно забезпечити активне дренування рани, використовуючи активну промивну дренуючу систему; активне промивання рани необхідно проводити не менше 7-12 днів по 6-12-24 години;
- при можливості хірургічну обробку рани краще закінчити зашиванням рани. Якщо це не показано, в післяопераційному періоді необхідно якомога швидше підготувати рану до накладання вторинних швів або шкірної пластики.
Лікування раневого процесу краще проводити в умовах абактериальной середовища, як це пропонує Інститут хірургії ім. А. В. Вишневського РАМН.
Загальне лікування при сепсисі має проводитися в умовах відділення інтенсивної терапії і включати в себе наступні моменти:
- цілеспрямоване використання різних сучасних антибіотиків і хіміопрепаратів;
- активну і пасивну імунотерапію (застосування вакцин і сироваток);
- тривалу інфузійно-трансфузійної терапії, спрямовану на корекцію порушених функцій життєво важливих органів і систем організму хворого. Ця терапія повинна забезпечити корекцію гомеостазу - нормалізацію електролітного балансу і КЩС; корекцію гипопротеинемии і анемії, відновлення ОЦК. До того ж завданням інфузійної терапії є нормалізація діяльності серцево-судинної і дихальної системи, функції печінки і нирок, а також детоксикація організму з використанням форсованого діурезу. Велике значення в інфузійної терапії відводиться підтримці енергетичного забезпечення тканин організму - парентерального харчування
Антибіотико - і хіміотерапії при сепсисі приділяється багато уваги. В даний час думка клініцистів одностайно в тому, що вибір антибіотика повинен ґрунтуватися на даних антибіотикограмі. Разом з тим настійно підкреслюється необхідність негайно починати антибактеріальне лікування при перших же підозрах на розвиток сепсису, не чекаючи відповіді лабораторного дослідження. Як бути?
Вихід з даної ситуації полягає в призначенні відразу декількох (двох-трьох) препаратів широкого спектра дії. Зазвичай з цією метою рекомендується призначати напівсинтетичні пеніциліни, цефалоспорини, аміноглікозиди і диоксидин. Коли ж будуть відомі дані бактеріологічних досліджень про чутливості мікрофлори до антибіотиків, виробляють необхідну корекцію в їхнє призначення.
При лікуванні сепсису антибіотиками велике значення має доза препарату та шляхи його введення в організм. Доза препарату повинна бути близькою до максимальної, що забезпечує створення в крові хворого такої концентрації препарату, яка надійно буде придушувати життєдіяльність мікрофлори. Клінічна практика показала, що хороший ефект може бути отриманий, якщо антибіотик вводити внутрішньовенно в поєднанні з диоксидином. Чутливість мікрофлори до диоксидину коливається від 76,1 до 83%. При розташуванні вогнища інфекції в нижніх кінцівках антибіотики можна вводити внутрішньоартеріально. При ураженні легенів слід використовувати ендотрахеальний шлях введення препарату. В окремих випадках антибіотики додаються в розчин новокаїну при виконанні новокаїнові блокад.
Для антибіотикотерапії слід використовувати антибіотики, які мають бактерицидну властивість, тому що антибіотики, що володіють бактериостатическим властивістю, не забезпечують хороший лікувальний ефект. Тривалість лікування антибактеріальними препаратами 10-12 днів (до повної нормалізації температури).
Імунотерапія має велике значення в терапії сепсису. Прийнято використовувати препарати, які надають як неспецифічну, так і специфічну дію.
Неспецифічна імунотерапія - заповнення клітинних елементів крові і білків, стимуляція їх відтворення організмом самого хворого. Вона включає переливання свежецітратной крові і її компонентів - лейко- тромбоцитарної маси, білкових препаратів - амінокислот, альбуміну, протеїну, а також введення в організм хворого біогенних стимуляторів - пентоксил, метилурацилу.
Специфічна імунотерапія - введення в організм хворого різних сироваток і анатоксину (антистафілококовий плазма, антистафілококовий гамма-глобулін, бактеріофаг, стафілококовий анатоксин). Введення плазми забезпечує пасивну імунізацію організму хворого, анатоксину - активну. До засобів активної імунізації відноситься і аутовакцина - Іммунопрепарат проти збудника, що викликає даний інфекційний процес. При низькому рівні Т-лімфоцитів і недостатньою їх активності показано введення лімфоцитів (лейковзвесі) імунного донора або стимуляція системи Т-лімфоцитів препаратами типу декаріс (левамізон).
Кортикостероїди в лікуванні сепсису. Грунтуючись на протизапальну і позитивному гемодинамическом дії кортикостероїдів, їх рекомендують застосовувати при важких формах сепсису і особливо при септичному шоці. При лікуванні хворих з сепсисом призначають преднізолон і гідрокортизон. Крім цього показано призначення анаболічних гормонів - нерабол, нерабол, ретаболила, які посилюють білковий анаболизм, утримують в організмі азотисті речовини, а також необхідні для синтезу білка, калію, сірки і фосфору в організмі. Для досягнення бажаного лікувального ефекту при проведенні гормонотерапії необхідно вливати білкові препарати, жири, вуглеводи.
Методи екстракорпоральної детоксикації організму. Для активізації дезінтоксикаційної терапії при сепсисі останнім часом стали широко застосовувати методи екстракорпоральної детоксикації організму хворого: гемосорбцию, плазмоферез, лімфосорбцію.
Гемосорбция - видалення з крові хворого токсичних продуктів за допомогою вугільних адсорбентів та іонообмінних смол, розроблений Ю.М.Лопухіним і співавт. (1973). При цьому методі в артеріовенозних шунт між променевою артерією і веною передпліччя включається система, що складається з роликового насоса, що проганяє кров через колонку з адсорбентами.
Плазмосорбція - видалення з плазми крові хворого сепсисом токсичних продуктів за допомогою сорбентів. Метод також преложен Ю.М.Лопухіним і співавт. (1977,1978,1979). Суть методу полягає в тому, що за допомогою спеціального апарату проводиться поділ крові, що протікає в артеріальному коліні артеріовенозного шунта, на формені елементи і плазму. З огляду на, що всі токсичні речовини знаходяться в плазмі крові, вона пропускається через спеціальну колонку сорбенту, де відбувається її очищення від токсинів. Потім очищена плазма разом з форменими елементами крові вводиться назад в організм хворого. На відміну від гемосорбції при плазмосорбції формені елементи крові не травмуються.
Лімфосорбції - метод детоксикації організму, заснований на виведенні з організму хворого лімфи, її детоксикації та повернення назад в організм хворого.
Передумовою методу послужило використання останнім часом для детоксикації організму зовнішнього дренування лімфатичної протоки і виведення лімфи, яка містить токсинів в два рази більше, ніж плазма крові. Однак виведення з організму хворого великої кількості лімфи приводило його до втрати великої кількості білка, жирів, електролітів, ферментів, клітинних елементів, що вимагало їх заповнення після проведення процедури.
У 1976 році Р.Т.Панченков з співавт. розробили метод, при якому виводиться назовні лімфа пропускається через спеціальну колонку, що містить активоване вугілля і іонообмінні смоли, а потім реінфузіруется внутрішньовенно хворому.
Внутрішньосудинне лазерне опромінення крові. Останнім часом для лікування хворих з сепсисом стали застосовувати внутрішньосудинне лазерне опромінення крові. Для цього використовується гелій-неоновий лазер. За допомогою спеціальної насадки випромінювання по стекловоду подається в вену. Стекловод вводиться в катетерізіровать підключичну, стегнову або велику периферичну вену верхньої кінцівки. Тривалість сеансу 60 хвилин, курс лікування - 5 процедур. Інтервал між курсами два дні.
Внутрішньосудинне лазерне опромінення крові дає можливість зменшити ендогенну інтоксикацію та коригувати імунну відповідь.
Гіпербаричної оксигенації (ГБО). В літературі останніх років є повідомлення про успішне застосування ГБО в комплексному лікуванні хворих з важкими формами сепсису. Обгрунтування для застосування ГБО при сепсисі стало розвивається при ньому виражена поліетіологічним гіпоксія організму: порушення тканинного дихання, порушення окисно-відновних процесів і кровотоку, розвиток серцево-судинної і дихальної недостатності.
Використання ГБО призводить до значного поліпшення показників зовнішнього дихання, поліпшення газообміну, що призводить до зменшення задишки, уражень пульсу і зниження температури.
Правда, сама процедура проведення ГБО досить складна, потребує спеціального обладнання і навченого персоналу. Це в рівній мірі відноситься і до методів екстракорпоральної детоксикації організму.