Етіологія і патогенез УЗКИЙ ТАЗ
- анатомічно звужений таз. коли один або кілька його розмірів на 2 см менше загальноприйнятих відповідних середніх розмірів таза,
- функціонально вузький таз. при якому розміри і ємність таза не зменшиться, але труднощі під час пологів виникають внаслідок надмірної величини плода (великий плід, каліцтво, гідроцефалія).
Перенесені в дитинстві захворювання (рахіт, захворювання тазостегнового суглоба, сколіоз та кіфоз окремих частин хребта). До більш рідкісних причин звуженого тазу відносяться різкі порушення в зростанні всього або окремих частин організму (таз карлиць), пухлини кісток тазу, остеомаляція.
Звужені тази за своєю формою поділяються на:
- общеравномерно звужений таз. форма тазу не змінена, а всі розміри на 2 см і більше поступаються загальноприйнятим середнім. Акушерська кон'югата менше 11 см;
- плоский таз. звужені або всі прямі розміри входу, порожнини і виходу - простий плоский таз; або ж звуження мається на прямому розмірі входу в таз - плоско-рахітіческій таз. Поперечні розміри плоского таза не зменшиться; всі розміри плоско-рахітичного таза, крім прямого розміру входу, в тому числі і прямі розміри, не тільки не зменшено, але можуть навіть бути вищими за середні. Відстань між передньо-верхніми остюками при плоско-рахітичному тазі дуже небагато поступається або дорівнює, а іноді навіть перевершує відстань між гребінцями клубових остей (розкиданий таз). Акушерська кон'югата менше 11 см. Прямий розмір виходу при неразогнутом куприку менше 9 см.
До більш рідкісних форм відносяться воронкоподібний, поперечно-звужений, косо звужений, остеомалятіческій тази з екзостозами і кістковими пухлинами, після переломів. З практичних міркувань прийнято вважати звуженим всякий таз. у якого незалежно від інших розмірів зовнішня кон'югата дорівнює 18 см і менше або справжня, акушерська, кон'югату менше 11 см.
Все звужені тази незалежно від їх форми діляться з тих же міркувань на чотири ступені:
- I ступінь звуження - розміри істинної кон'югати 10,9 - 9 см,
- II ступінь - 8,9 - 7,5 см,
- III ступінь - 7,4 - 5,5 см,
- IV ступінь - нижче 5,5 см.
Симптоми і протягом УЗКИЙ ТАЗ
Вагітність при вузькому тазі протікає без особливих ускладнень. Звертає на себе увагу форма живота (списоподібний живіт у первісток внаслідок неопущення головки через звужений вхід таза і відвислий живіт у повторнородящих). Рухомий стан головки може привести до ряду ускладнень під час пологів (передчасне відходження вод, випадання дрібних частин). При вузькому тазі спостерігається частіше звичайного поперечне положення плода, високе пряме стояння голівки (при звужених поперечних розмірах), розгинальні передлежання і неправильні вставляння передлежачої частини. Перебіг пологів залежить від форми і місця звуження, ступеня невідповідності між голівкою і тазом, інтенсивності скорочень матки і черевного преса, щільності кісток головки, її здатності до конфігурації. Пологи при вузькому тазі відрізняються, як правило, особливою тривалістю як періоду розкриття, так і періоду вигнання, наявністю додаткової фази між періодами відкриття і вигнання - фаза конфігурації голівки: за рахунок заходження одних кісток черепа на інші (наявність швів і джерелець певною мірою допускає таке черепицеподібну розташування кісток) змінюється форма головки і зменшується її обсяг, що полегшує пристосування до її проходженню через звужене простір таза. Родова пухлина на голівці виражена значно більше, ніж зазвичай (велика тривалість пологів). Механізм пологів при общеравномерно звуженому тазі. головка народжується через таз в стані максимального згинання (в мінімальному розмірі). При піхвовому дослідженні пальці акушера визначають мале джерельце як найбільш низько розташований ділянку головки, причому малий джерельце розташований майже в центрі тазу. Поворот головки в прямий розмір виходу таза відбувається на тазовому дні і відрізняється більшою тривалістю. Цього повороту при значному звуженні може і не бути зовсім, подальше просування головки може призупинитися. При помірному ступені звуження після совершившегося внутрішнього повороту головки відбувається її прорізування через вульварное кільце в тому ж стані посиленого згинання.
З двох видів асінклітізма сприятливим і наближається до фізіологічних умов, який виникає внаслідок плоскому тазі. є передньо-тім'яної асінклітіческое вставляння головки. При цьому варіанті найчастіше можна розраховувати на самовільні пологи. Навпаки, при задньо-тім'яної асінклітіческом вставлянні, різко вираженому, коли стріловидний шов майже примикає до лона, виганяють сили спрямовують головку не в напрямку до виходу таза (по родової осі), а до лона, і завершення пологів мимовільним шляхом часто виявляється неможливим. Відповідно механізму пологів при плоскому тазі можна при піхвовому дослідженні виявити спочатку більш низьке і ближче до центру розташування великого джерельця з потилицею, зверненим назад (передньо-головне передлежання), і стрілоподібним швом, розташованим ближче до мису (переднє асінклітіческое вставляння). Згодом у міру усунення зазначених відхилень при піхвовому дослідженні буде виявлений ряд перехідних форм від описаних до звичайного стану, що знаходяться при потиличному передлежанні. При задньо-тім'яної вставлянні пальці досліджує руки визначать стрілоподібний шов ближче до лона або у самого лона. При цьому дотику виявиться доступним розташоване в крижової западині вухо плода (вушне вставляння) - несприятливий момент для прогнозу подальшого перебігу пологів.
Механізм пологів при плоско-рахітичному тазі спочатку нагадує механізм пологів при плоскому тазі. У міру просування голівки через вхід таза, совершающегося повільно, подальший перебіг пологів може завершитися в швидких темпах, за типом звичайних пологів.
Серед вузьких тазів найчастіше зустрічаються тази з помірними ступенями невідповідності між тазом і голівкою. У цих випадках вирішальне значення, поряд зі здатністю головки до конфігурації, має сила скорочень матки і черевного преса. При енергійної пологової діяльності поступово, хоча і повільно, долається звужене простір, і пологи закінчуються мимовільно. Якщо ж ступінь невідповідності між тазом і голівкою занадто значна, то навіть бурхлива родова діяльність не в змозі просунути об'ємну головку через звужене простір. В такому випадку пологи через піхву неможливі. При подальші скорочення матки і черевного преса може статися розрив матки (див.) Або ж після бурхливої родової діяльності настає вторинна родова слабкість, зупинка пологової діяльності і загроза септичній інфекції для матері і плоду. Можливі також травматичні ушкодження лонного зчленування (дуже рідко), нервових стовбурів в результаті тривалого притиснення між головкою і кістками таза, набряк передньої губи (з цієї ж причини), що в окремих випадках може призвести до її некрозу і циркулярному відриву, сечові і калові свищі .
Небезпеки для плода: внутрішньоутробна асфіксія, інфекція, значні порушення і крово- і лімфообігу, велика родова пухлина, кефалогематома, травматичні ушкодження кісток черепа і судин, внутрішньочерепний крововилив.
Розпізнавання УЗКИЙ ТАЗ
Велике значення має анамнез: перенесені в дитинстві захворювання, зокрема, рахіт; захворювання кісток і суглобів. У повторнородящих вирішальним для діагнозу часто є результат попередніх пологів (мимовільні, оперативні пологи, мертвонародження, плодоразрушающие операції). При огляді звертають увагу на зростання породіллі, форму голови, рахітичні зміни грудини, нижніх кінцівок, деформацію хребта, сліди кокситу і інші зміни скелета. Відоме значення має форма ромба Міхаеліса. При общеравномерно звуженому тазі ромб вузький і витягнутий в довжину. У жінок з плоскими формами таза верхня половина ромба змазана, і фігура цієї ділянки наближається до трикутника. Найбільш істотним для діагностики є зовнішнє (зовнішні розміри таза) і особливо внутрішній вимір таза (діагональна кон'югата).
При ретельному обстеженні полурукой всіх відділів тазу звертають увагу на ступінь конвергенції сідничних остей (звуження в середній частині таза) і горбів, форму внутрішньої поверхні крижів, вистояніе окремих хребців крижів і куприка, вимірюють прямий і поперечний розмір виходу таза, величину лонного кута. Високий симфіз і недостатня величина лонного кута (менше прямого) погіршують акушерську оцінку тазу. Вимірювання тазу може значно виграти в точності при використанні рентгенівського проміння, завдяки яким встановлюють співвідношення між величиною головки і тазом. Деякий допоміжне діагностіческсе значення має вимір окружності зап'ястя. Незначна величина цієї окружності - 13 см і нижче - буде вказувати на тонкість кісток скелета і відносно велику ємність таза. Функціональна оцінка тазу (в більшості випадків помірного ступеня звуження при клінічно вузькому тазі) може бути проведена лише в процесі спостереження за перебігом пологів. Істотним є відсутність просування голівки протягом декількох годин після відходження вод при повному відкритті, незважаючи на енергійну родову діяльність і виступання частини головки попереду лона. Останнє можна визначити ручними прийомами, пальпіруя головку і ковзаючи пальцями руки з головки на лоно. При відповідності розмірів таза і голівки остання виявиться позаду лона, при невідповідності - над і попереду лона. Теж можна встановити при вимірюванні зовнішньої кон'югати, якщо, роблячи це вимір, залишити задню ніжку тазомера на місці, а передню ніжку перемістити з лона на виступаючу частину головки. Якщо величина останньої буде перевищувати величину зовнішньої кон'югати, це буде свідчити про невідповідність розмірів головки і таза. Нарешті, на невідповідність вказуватимуть описані вище механізми пологів, властиві окремим формам звуженого таза. що визначається під час пологів вагінальним дослідженням.
Профілактика УЗКИЙ ТАЗ
Вигодовування грудьми, раціональне харчування вагітних і годуючих матерів, насичення їх столу вітамінами, гігієнічні заходи в школі, раціональне фізичне виховання дітей і підлітків. У всіх первісток і тих повторнородящих, у яких протягом попередніх пологів дозволяє запідозрити вузький таз. необхідно вимірювати діагональну кон'югату і розміри виходу таза (бажано в перші місяці вагітності). Всі вагітні з вузьким тазом повинні складатися на спеціальному обліку в консультації і направлятися в пологове установа не пізніше 2 тижнів до передбачуваного терміну пологів.
Ведення пологів при вузькому тазі.
При наявності IV ступеня звуження таза пологи вагінальним шляхом неможливі навіть при перфорації голівки плоду. У подібних випадках єдиним методом розродження є кесарів, перетин.
При III ступеня звуження таза мимовільні пологи живим плодом можливі лише у виняткових випадках (маленький плід, передчасні пологи). У величезній більшості випадків необхідно при перших сутичках зробити кесарів розтин. При запізнілому діагнозі, коли умови для цієї операції відсутні (тривалий безводний період, інфекція матері, мертвий плід), застосовується краніотомія.
При II ступеня звуження таза прогноз пологів важкий, особливо при помірних ступенях звуження таза з істинною кон'югатів 8,5 - 7,5 см. Тут результат пологів в значній мірі залежить від величини плоду, сили сутичок і потуг, щільності кісток черепа і конфігурації останнього, т. е. від факторів, виявити які в повній мірі можливо лише в процесі пологів.
При I ступеня звуження в величезній більшості випадків пологи відбуваються мимовільно. Виняток становлять пологи великими плодами (функціонально вузький таз).
У повторнородящих значення має результат попередніх пологів (тривалі пологи, вага дітей, оперативні пологи, мертвонародження). При несприятливому акушерському анамнезі, що свідчить про наявність клінічно або анатомічно вузького таза. краще віддати перевагу при помірному ступені звуження таза кесарів розтин, враховуючи, що вага дітей при наступних пологах зазвичай перевищує вагу народжених при попередніх пологах. При поєднанні вузького тазу з сідничні передлежанням, поперечним положенням плода, лицьовим і лобовим передлежанням, високим прямим стоянням голівки, при вузькому тазі у літній первородящей з метою поліпшення результату можливе застосування кесаревого розтину за відносними показниками у ряду подібних породіль.
Основною лінією поведінки лікаря для величезної більшості пологів при вузькому тазі (за винятком наведених вище) є прагнення вести пологи консервативно, що дає сприятливі результати для матері і дитини. Це особливо важливо стосовно первородящей, так як кесарів розтин, застосоване у зв'язку з вузьким тазом. як правило, прирікає жінку на подібну операцію і при наступних пологах.
При консервативному веденні пологів необхідно прагнути зберегти плодовий міхур до повного розкриття зіву, для чого треба укласти породіллю на бік. При передчасному або ранньому розриві плодового міхура - ввести в піхву кольпейрінтер з метою збереження залишилися вод і посилення переймів. Особливо відповідальною стає робота акушера після відходження вод. Тут важливо своєчасно вловити тенденцію до пристосування голівки до входу в таз і просуванню через останній, що досягається ретельним зовнішнім і особливо вагінальним дослідженням, зі зверненням уваги на особливості механізму пологів і інші елементи анатомічної і функціональної діагностики. У більшості випадків в перші 6 - 12 годин після відходження вод, при достатньому відкритті можна вирішити питання (на основі врахування характеру пологової діяльності, даних про ступінь пристосування і просування головки і механізму пологів), чи вдасться завершити пологи благополучно для матері і плоду мимовільним шляхом . При безуспішною родової діяльності, коли голівка залишається рухомий над входом в таз, нависає над лоном або попереду нього, при фіксованих задньо-тім'яної вставлянні необхідно запропонувати породіллі кесарів розтин.
Через 12 і більше годин після відходження вод слід від кесаревого розтину, як правило, утриматися на увазі наростаючу небезпеку інфекції родових шляхів.
При відмові породіллі від запропонованої операції або при відсутності відповідних умов для операції (інфекція породіллі, раптова смерть плода) пологи ведуться консервативно. У ряді випадків доводиться закінчувати пологи краніотомії за показаннями з боку матері (тривалі безуспішні пологи, інфекція, небезпека утворення свища, поява симптомів загрозливого розриву матки) (див.) Або при внутрішньоутробної смерті плода. Поворот плода на ніжку з приводу вузького таза протипоказаний, як і щипці. Лише після того, як головка пройде звужену частину тазу і розташується на тазовому дні або в нижній частині порожнини і подальше просування її призупиниться через що розвилася вторинної слабкості потуг, допустимо накладення вихідних або порожнинних щипців. При цьому необхідно точно орієнтуватися в справжній стан головки, так як за головку може бути прийнята велика родова пухлина, яка спустилася до виходу таза, голівка ж при цьому може розташовуватися у верхній частині порожнини або ж у вході в таз. При такому положенні головки операція накладення щипців протипоказана і чревата небезпеками для матері і плоду.