Незалежно від причини паралічу лицьового нерва, найбільш успішні результати реанімації пов'язані з операціями, спрямованими на відновлення вхідної нервової імпульсації в функціонально интактное нервово-м'язову з'єднання. Спочатку робиться відновлення імпульсації від лицьового нерва на стороні поразки. Це можна зробити шляхом захисту / обстеження при видаленні пухлини, шляхом декомпресії лицьового нерва після травми або паралічу Bell, зшивання нерва з повторною трасуванням або без неї, а також трансплантацією нервового провідника. Як вторинної спроби зараз найбільш популярні операції анастомозу лицьового нерва, з під'язиковим нервом. Можна також подумати про перехресної Аутопластика лицьового нерва, але ця техніка без вільної пересадки м'язи, в основному, через погані результати не використовується.
Вневісочная нейрорафія
Шов нерва може виконуватися або периневрально (по пучках), або епіневральних (рис. 1). Більшість хірургів відмовилося від периневрального нервового шва, так як технічно він складніший і не має доведених переваг перед епіневральних.
Мал. 1. (А) епіневральних шов нерва виконується під операційним мікроскопом з використанням мікрохірургічної техніки монофіламентной ниткою 9-0. Ріжучої голці перевага конічна. Кінці нерва освіжаються гострими Мікроножниці. Для поліпшення видимості при виконанні шва під нерв підводиться затиск. Більшість швів накладається вільними руками, без застосування рамки, як при зшиванні судин.
Зазвичай накладається шість вузлових швів з проміжком 60 ° окружності нерва. Три шва проводяться зверху вниз в нижній частині нерва; потім три шва накладаються зверху вниз на зверненої до хірурга поверхні. При зшивання нервових гілок меншого розміру може використовуватися менша кількість швів. На підставі дослідження Szal і Miller використання шести вузлових швів оптимально при виконанні епіневральних НШ.
(Б) періневральная (по пучках) СШ. З кінців нерва віддаляється кілька міліметрів адвентиции і епіневрій, з оголенням пучків. Слід уникати значного видалення адвентиции, так як це позбавляє кінці нерва кровопостачання. Епіневрій потрібно видаляти тільки для отримання доступу до пучків, тому що його надмірне вилучення може призвести до втрати пучками орієнтації і до їх перетворення в схожі на спагеті пасма. Виступаючий епіневрій відсікається з кінців нерва Мікроножниці; для зіставлення окремих пучків використовуються поодинокі шви нейлонової ниткою 10-0. Потім епіневрій можна замінити або резецировать без впливу на остаточні результати
Вневісочний первинний шов нерва виконується під операційним мікроскопом. Кінці нерва освіжаються мікролезвіем на шпателі. Так як відбувається дегенерація як проксимального, так і дистального аксона (уоллеровское переродження), резекція до рівня нормального нерва є, ймовірно, найбільш важливим елементом відстроченої трансплантації нерва. З обох сторін накладаються нитки-держалки. За даними Szal і Miller, при виконанні епіневральних шва нерва оптимально накладати шість вузлових швів.
Внутрішньочерепної і внутрівісочний шов нерва
Зіставлення в мостомозжечковом кутку можливо в досвідчених руках, але для його спрощення і стабілізації зони анастомозу всередині черепа зазвичай вимагає застосування колагенових шин.
Перехресна аутопластика лицьового нерва
Операцію можна виконати в один або два етапи. Другий етап був вперше доданий Anderl, який постулював, що через другу лінію швів проросте менше аксонів, якщо рубець сформується до досягнення ними протилежного кінця.
На першому етапі через впередіушной, носогубний або прямий розріз виділяються виличні і щічні гілки непаралізованного лицьового нерва. Для визначення домінантних нервів на непаралізованной стороні гілки стимулюються електрикою і блокуються місцевою анестезією. Ці гілки зберігаються, а інші (приблизно 50 ° /) акуратно відсікаються. Гілки Анастомозирует з трансплантатами литкового нерва і перехрещуються на іншу сторону. Трансплантати литкових нервів проводяться через туннелізірованную верхню губу і лоб за допомогою допоміжних розрізів в подносовом жолобки і надпереносье, відповідно. Можна використовувати декілька перехресних литкових аутотрансплантатов. Однак найбільш важливі і можуть бути найбільш успішно використані щічні гілки. Дистальні кінці литкових трансплантатів виводяться за край привушної залози і маркуються кольоровими нитками, виведеними через шкіру і обрізати біля поверхні.
Другий етап виконується через 4-6 місяців. Через впередіушной розріз на паралізованою стороні особи виділяються дистальні кінці литкових трансплантатів і акуратно резецируются невроми. Потім трансплантати Анастомозирует з паралізованими гілками лицьового нерва у місця їх виходу з привушної залози. В якості альтернативи кінці нервів після видалення невром можна імплантувати прямо в атрофується м'яз з паралізованою боку.
пересадка провідників
Вставочная трансплантація лицьового нерва застосовується тоді, коли проксимальний і дистальний кінці нерва можна поєднати без натягу. Розроблено техніки аутотрансплантации лицьового нерва в будь-якому його відділі, від мостомозжечкового кута до привушної залози.
Найбільш важким для трансплантації, внаслідок відсутності епіневральних футляра, глибини і обмеженості доступу, а також постійного струму спинномозкової рідини, є внутрішньочерепної сегмент лицьового нерва. Результати трансплантації у мостомозжечкового кута, частіше застосовується після видалення великих неврином слухового нерва, можна порівняти з такими в більш дистальних сегментах.
Але більш часта клінічна ситуація, при якій застосовується трансплантація нервів, - це вневісочная пересадка, наприклад, після видалення привушної пухлини, що залучає в патологічний процес лицевий нерв. У випадках, коли потрібен трансплантат довжиною менше 10 см, можна використовувати фрагмент великого вушного нерва з протилежного боку (рис. 2). Можна також використовувати трансплантати нерва на стороні поразки, якщо гарантована відсутність в них пухлини. При розмірах дефекту від 10 см до 35 см застосовуються трансплантати литкових нервів (рис. 3).
Мал. 3. Трансплантат з литкового нерва. Литкових нерв знаходиться ззаду від латеральної щиколотки і наперед від ахіллового сухожилля, глибше системи малої підшкірної вени. Нерв виділяється в цьому місці; його можна простежити дистально на потрібну довжину. Акуратне потягування за нерв допомагає визначити його проксимальний хід, щоб відповідним чином розташувати поперечні верхні розрізи. Замість них можна зробити поздовжній розріз від області за латеральної щиколоткою до підколінної ямки.
Нерв можна виділити за допомогою малого екстрактора для сухожиль. Після відсікання дистальної частини нерва він проводиться через екстрактор, який обережно просувається в проксимальному напрямку. Після проведення екстрактора на потрібну довжину їм випинається шкіра і на ньому робиться прокол для перетину нерва. Потім нерв витягується через нижній розріз
Згідно з методом Fisch і Lanser, використовуються два провідника - один до верхньої, один до нижньої гілки. Вони рекомендували кліпіровать гілки двубрюшной м'язи, завушній м'язи, підшкірної м'язи шиї і більшість щічних гілок. Ця рекомендація ґрунтується на лабораторній роботі, зробленої на щурах Mattox і співавт. які показали, що лігування периферичних гілок лицьового нерва концентрує регенерирующие аксони в ще «відкритих» розгалуженнях. За допомогою цієї методики регенерація направляється до більш важливим верхнім і нижнім областям особи, мінімізуючи рухи співдружності в середній частині обличчя.
Анастомози нервів: XII-VII, інші черепні нерви
Операції анастомозу нервів застосовуються для реанімації особи протягом більше ста років. Для анастомозірованія використовувалися кілька черепних нервів, таких як трійчастий, язикоглотковий і діафрагмальний; від усього цього відмовилися. Що залишилися в клінічній практиці техніки анастомозірованія включають XII-VII, мігруючий трансплантат XII-VII і, рідко, XI-VII (рис. 4 - рис. 6).
Мал. 4. Анастомоз лицьового і під'язикового нервів. XII черепної нерв (Пян) виділяється через паротідектоміческій доступ, повертається під двубрюшная м'яз і підшивається до ніжки. Нерв також можна розщепити після перетину і підшити до основної верхньої і нижньої гілок лицьового нерва
Мал. 5. Перехрест мигрирующим трансплантатом XII-VII.
(А) Пян виділяється і препарується у напрямку до хірурга.
(Б) розсікають адвентиція і нервовий футляр з оголенням самого нерва. Нерв надсекается на третину діаметра з деяким скосом у напрямку до центру насічки. Більш глибокий розріз може забезпечити краще збіг калібрів надсеченная під'язикової і лицьового нервів. У цій ситуації проксимальний стовбур XII черепного нерва стимулюється електрикою для оцінки интактности його основних рухових волокон. Якщо вони не пошкоджені, можна розсікти до половини діаметра XII черепного нерва, щоб забезпечити більше донорських аксонів. Розріз нерва розширюється на 3-4 мм шляхом акуратного відтягування дистальної частини нерва. Проксимальна частина надсеченная нерва не чіпати. Між зрізом Пян і ЛН вшивається трансплантат з великого вушного нерва. Між трансплантатом і Пян накладається по два шва з кожного боку надрізу. Трансплантат плавно відгинається вгору і Анастомозирует з ЛН. Мігруючий трансплантат з великого вушного нерва повинен бути максимально можливої довжини, щоб шви можна було накласти без натягу
Ці техніки, у тому числі найбільш популярні XII-VII і мігруючий трансплантат XII-VII, залишаються надійними і ефективними в ситуаціях, коли проксимальний відділ лицьового нерва непридатний для виконання анастомозу, а його дистальна частина анатомічно інтактна. Їх переваги полягають у відносно невеликій технічної складності, короткому часі переміщення (зазвичай від 4 до 6 міс), у виконанні однієї лінії анастомозирующих швів (на відміну від пересадки провідника з двома лініями) і в руховій активності, яка може відтворювати мімічну функцію, у міру тренування (рис. 7). Недоліками всіх технік анастомозірованія є ускладнення з боку донорського місця і деяка ступінь співдружніх рухів.
Мал. 7. 45-річний чоловік з роздробленим переломом скроневої кістки в анамнезі і паралічем лівого лицьового нерва до (А, Б) і після (В, Г) виконання анастомозу Пян і ЛН.
(А) Неповне закриття очі.
(Б) Спроба посміхнутися.
(В) Поліпшення закриття очі через 6 місяців після операції.
(Г) Поліпшення симетрії особи в спокої.
Основною характерною для анастомозу XII-VII проблемою є параліч мускулатури мови на стороні виконання анастомозу, що може привести до значних ускладнень мови, жування і ковтання. В одному дослідженні на подібні труднощі скаржилися більше 15% пацієнтів. Хоча більшість пацієнтів здатне переносити такі труднощі без значного порушення здоров'я, вони можуть стати инвалидизирующими для пацієнтів з можливим розвитком недостатності інших черепних нервів - особливо X або контралатерально XII нерва. У цих пацієнтів альтернативою є використання іншого черепного нерва, наприклад додаткового, або мігруючого трансплантата XII-VII, або XI-VII (усуває ризик для XII черепного нерва), що може позбавити від ускладнень ушкодження XII нерва.
Важливо, щоб анастомоз був виконаний до настання значної атрофії м'язів обличчя і дистальної частини лицьового нерва. Більшість клінічних досліджень показало, що успішні операції анастомозірованія, виконані протягом року після паралічу лицьового нерва. Загалом, чим раніше виконана операція, тим краще результати; однак про добрі результати можна говорити не раніше ніж через 10 років після операції.
J. Madison Clark і William W. Shockley
Лікування і реанімація паралізованого особи