Раннє розпізнавання запалення очеревини в дитячому віці особливо важливо, щоб своєчасно провести раціональне лікування, найчастіше оперативне.
Найбільш часті вторинні перитоніти, що виникають в результаті прориву або розриву порожнистих органів живота або шляхом поширення на очеревину інфекції з органів черевної порожнини або з черевної стінки.
Рідше зустрічаються первинні (ідіопатичні, генуінние, Криптогенні) перитоніти, що виникають самостійно. Гематогенне зараження очеревини викликають бета-гемолітичні стрептококи, пневмококи, туберкульозна паличка (Нелюбович).
За клінічним перебігом розрізняють перитоніти гострі і хронічні, за ступенем поширення - загальні або дифузні (розлиті, вільні), що поширюються на всю черевну порожнину, і місцеві, або відмежовані в певній ділянці черевної порожнини. За характером випоту є серозні, серозно-фібринозний, серозно-гнійні, гнійні і гнильні, або іхорозного, форми.
Клінічний перебіг залежить від джерела і характеру перитоніту. Перитоніт зазвичай починається як місцевий процес, швидко поширюється на всю черевну порожнину, характеризується вкрай важким перебігом з токсикозом і септичним станом, без операції швидко призводить до смерті.
Вторинні перитоніти у дітей, їх особливості та діагностика
Клінічна картина вторинного перитоніту залежить від основного захворювання, його локалізації та характеру, від віку дитини і реактивності його організму, а також від застосованих антибіотиків та інших лікарських засобів.
Особливо важка діагностика перитоніту у новонароджених і дітей раннього віку.
Меконіальний перитоніт і його діагностика описані вище.
Перфоративного перитоніт у новонароджених і дітей грудного віку може виникнути в результаті перфорації гострої виразки шлунка або кишечника, особливо після важких пологів з травмою головного мозку (Г. А. Баїра, Т. Є. Івановська, С. В. Богород, Е. А. Остропольская, Т. С. Беляніна, Gross, Swenson), а також від прориву дивертикула Меккеля (Daum, Hollmann).
Клінічна картина затушовується симптомами вродженої непрохідності при аномаліях розвитку або виразкового захворювання шлунково-кишкового тракту. Тому перфорація рідко діагностується за життя дитини (В. С. Лисовецька, Т. Є. Івановська, В. Ф. Пантелєєва).
Перитоніт протікає в гострій септичній формі. Його симптоми приєднуються до картини основного захворювання. Дитина стає неспокійною, з'являється блювота, незабаром з приєднанням жовчі, а при виразці - крові. Живіт різко вздух, його пальпація підсилює занепокоєння дитини. Захисне напруження м'язів у новонароджених і дітей грудного віку слабо виражене. Перкусією визначається тимпаніт: при аускультації звуки перистальтики відсутні. Загальний стан дитини швидко погіршується.
При оглядовій рентгеноскопії або оглядовому знімку у вертикальному положенні виявляється вільне скупчення газу під діафрагмою, а в горизонтальному положенні - над кишковими петлями.
Перитоніт до пупочному сепсису приєднується як важке ускладнення (Л. А. Ворохобов). З переходом запалення на очеревину загальний стан дитини різко погіршується, посилюється токсикоз. Блювота стає майже безперервної, з домішкою жовчі, іноді вмісту тонкої кишки. Стілець спочатку частий, зелений, зі слизом, з наростанням парезу кишечника припиняється, гази не відходять.
Перехід запалення на пупкові судини викликає напругу прямих м'язів живота (симптом Краснобаева).
Живіт різко здутий, тому захисне напруження м'язів визначити важко, проте посилення занепокоєння дитини вже при поверхневій пальпації характерно для перитоніту. Після відходження газів через введену в пряму кишку газовідвідну трубку легше виявити напругу м'язів черевної стінки. Клізма з метою спорожнення кишечника може різко погіршити загальний стан дитини (Г. А. Баїра).
При перкусії живота на всьому протязі відзначається тимпанічний звук. Наявність випоту визначається при накопиченні достатньої кількості його в пологих місцях живота, притуплення зникає і знову з'являється прп зміні положення (Н. Е. Сурін).
Рентгенологічне дослідження виявляє роздуті петлі кишечника з рідкісними горизонтальними рівнями (внаслідок парезу кишечника). Під діафрагмою п в черевній порожнині газ не виявляється.
Диференціювати перитоніт на фоні пупкового сепсису доводиться з вродженою непрохідністю кишечника і з обмеженням грижі.
Перитоніт при епідемічної діареї раннього грудного віку описаний у новонароджених і у дітей першого місяця життя. Ці проноси викликають віруси або патогенні штами кишкової палички та носять епідемічний характер. Стілець кольору згорнутого яєчного жовтка або сурику (охри) посереднім ( «отстоявшимся») запахом.
Можуть виникнути поодинокі або множинні виразки як в тонкому, так іноді і в товстому кишечнику.
Епідемічні діареї у дітей раннього грудного віку мають злоякісний перебіг і переходять в токсичну форму (Freudenberg).
Приєднання перфорації і перитоніту викликає різке погіршення загального стану дитини, блювоту з домішкою жовчі. Живіт сильно роздутий, шкіра напружена, з мережею розширених підшкірних вен, набрякла, що характерно для перитоніту у грудних дітей (Grob).
У дітей більш старшого віку вторинні перитоніти найчастіше виникають в результаті прориву червоподібного відростка сліпої кишки пли кишечника (неспецифічної виразки, тифозною виразки, дивертикула Меккеля і ін.), Після травматичного (пошкодження, внаслідок некрозу стінки кишечника при механічній непрохідності - інвагінації, утиску грижі , странгуляции.
Крім перфорації, перитоніт може розвинутися, якщо мікроби проникнуть per diapedesin через кишкову стінку зі зниженою життєздатністю. Найчастішим є перитоніт при прободном апендициті.
Організм в цілому бореться з інфекцією за допомогою антитіл і ретикулоендотеліальної системи. До місцевих змін відносять патологічні зміни очеревини і виникнення динамічної непрохідності.
Місцева реакція з самого початку спрямована на обмеження запального процесу. Злипання очеревини перетворюється в спайки, відмежовує перитоніт, але нерідко викликають порушення прохідності. Згодом кровопостачання в спайках зменшується, лизируются і ліквідуються не тільки свіжі спайки, що складаються з недозрілий сполучної тканини, але і більш зрілі, що складаються з волокнистої сполучної тканини.
Динамічна непрохідність при перитоніті виникає в результаті порушень кровообігу, викликаних мікробними токсинами, і місцевих запальних змін.
В результаті здуття кишечника утворюється порочне коло порушень: припиняється перистальтика, настає застій в лімфатичних і венозних судинах, погіршується кровопостачання судинної стінки, що сприяє проникненню токсинів і мікробів; посилюється вихід рідини в просвіт кишечника, що обумовлює первинне і вторинне зневоднення, втрату плазми і білка, зміни складу електролітів і білка плазми; обмежуються дихальні рухи грудної клітки, що погіршує вентиляцію легенів, спорожнення шлунка, відтік лімфи з черевної порожнини.
В результаті зневоднення і голодування знижується опірність організму; втрата води та електролітів викликає, азотемию, ацидоз, дефіцит електролітів, зменшення обсягу плазми (Ян Нелюбович).
За клінічним перебігом гострі перитоніти Mikulicz поділяє на септичні розлиті, прогресуючі фібринозно-гнійні і на обмежене запалення з утворенням інфільтрату илп абсцесу. З ускладнень відзначаються абсцеси в черевній порожнині, поддіафрагмальний абсцес, механічна непрохідність, тромбоз ворітної вени (пилефлебит), абсцес печінки, гостре розширення (паралпч) шлунка.
Для постановки діагнозу дуже важливі точні дані анамнезу про попередніх захворюваннях, травмах живота.
Великий вплив на розвиток і клінічні прояви перитоніту надають антибіотики. Наркотики затемнюють клінічну картину і можуть стати причиною фатальних помилок діагностики.
У більшості випадків приєднання прободного перитоніту виражається різким погіршенням стану хворого - появою симптомів гострого запалення очеревини: біль посилюється і поширюється на сусідні ділянки, на весь живіт, з'являється і наростає захисне напруження. Виникає або посилюється блювання, швидко наростають загальні симптоми важкого захворювання: висока температура, розбіжність її з сильно прискореним пульсом, наростання лейкоцитозу. У сечі виявляється ацетон, білок, порушується баланс електролітів і білків.
При масивному надходженні інфекційного матеріалу в результаті напливу токсичних речовин і перевантаження ними організму може наступити шоковий стан із затемненням свідомості, занепокоєнням, безладними рухами рук, ниткоподібним частим пульсом. Незважаючи на високу температуру, особа залишається сірувато-блідим, риси обличчя і ніс загострюються, очі западають (facies Hippocratica); губи сухі, потріскані; язик сухий, обкладений, червоний.
Дитину мучить спрага, оскільки він втрачає рідину з блювотою і внаслідок підвищення проникності капілярів багато рідини надходить в просвіт кишечника (в так званий третій простір рідини в організмі поряд з внутрішньоклітинним і позаклітинним).
Розвиток парезу перистальтики кишечника і поява метеоризму ведуть до здуття живота. Пупок згладжується, видно розширені підшкірні вени, нерідко з'являється набряк шкірних покривів живота. При аускультації звуки перистальтики відсутні або вони дуже слабкі. Перкусія виявляє тимпаніт, іноді притуплення в нижче розташованих ділянках живота внаслідок накопичення ексудату.
Рентгенологічно підтверджуються наявність вільного газу в черевній порожнині і під діафрагмою, парез кишечника і випіт в черевній порожнині.
Диференціювати доводиться з первинними перитоніту і з непрохідністю кишечника.
Підозра на перитоніт є показанням до операції, в процесі якої підтверджується діагноз, уточнюється і усувається джерело перитоніту.
До більш рідкісним вторинним перитонітом відноситься перитоніт як ускладнення паранефрита і гонорейного вульвовагинита маленьких дівчаток.
Перитоніт при паранефрите у дітей спостерігався в окремих випадках (Г. А. Баїра).
До початковим симптомів гострого паранефрита з припухлістю і болючістю, а також з інфільтратом і пастозністю попереку приєднувалися симптоми подразнення очеревини, захисне напруження м'язів черевної стінки, парез кишечника. Катастрофічно погіршувався стан дітей, різко підвищувалася температура, з'являлася часта блювота. Діагноз підтверджувався при операції (розтин паранефральні абсцесу, ревізія черевної порожнини).
У маленьких дівчаток гонорейний вульвовагініт, частий в минулому, іноді ускладнювався тазових перитонітом в результаті сходження інфекції. В даний час гонорейний вульвовагініт у маленьких дівчаток став редкпм, рідко зустрічається гонорейний пельвеоперітоніт.