визначення
Група аутосомно-рецесивних спадкових хвороб, при якій відзначається дефект ферментів стероїдогенезу, що призводить до підвищення секреції АКТГ аденогипофизом, який стимулює кору надниркових залоз, секретується при цьому захворюванні в основному андрогени. Спадковий характер захворювання обумовлює порушення стероїдогенезу вже у внутрішньоутробному періоді, і клінічна картина формується в залежності від генетичного дефекту ферментної системи.
І нині описано 5 основних типів вродженої дисфункції кори надниркових залоз (ВДКН):
- Липоидная гіперплазія кори надниркових залоз, синдром Прадера при дефіциті StAR-протеїну.
- При дефіциті Зβ-гідроксістероіддегідрогенази.
- При дефіциті Р450с17.
- При дефіциті Р450с11.
- При дефіциті Р450с21.
Найчастіша форма вродженої дисфункції кори надниркових залоз - недостатність Р450с21-гідроксилази (90-95% випадків). Існує кілька форм недостатності Р450с21-гідроксилази: класична, сольтеряющая, некласична (пізня). Найбільш важка форма, сольтеряющая, обумовлена дефіцитом альдостерону. Але в перші тижні життя у хворих розвиваються гіповолемія, гіпонатріємія, гіперкаліємія і ацидоз. Крім синдрому втрати солі у хворих відзначаються зовнішні статеві органи проміжного типу: гіпертрофія клітора, зрощення великих статевих губ, сечостатевої синус.
Класична (проста вирильная) форма недостатності Р450с21-гідроксилази з неповним дефіцитом зазначеного ферменту проявляється вірилізацією без помітних проявів глюкокортикоидной і минералокортикоидной недостатності. У дівчаток при народженні зовнішні статеві органи проміжного типу. І нарешті, некласична форма (постпубертатная, при якій пренатальна вирилизация зовнішніх геніталій і ознаки надниркової недостатності відсутні. Цю форму синдрому часто діагностують у жінок Постпубертатная періоду при обстеженні з приводу порушення менструального циклу, гірсутизму або безпліддя.
Прояви гіперандрогенії у хворих з некласичної формою вродженої дисфункції кори надниркових залоз виникають в постпубертатном період або у дорослих. У жінок вони виявляються гірсутизм, порушенням менструального циклу, безпліддям. Єдиним проявом захворювання є підвищення рівня 17-гидроксипрогестерона в сироватці крові. Гиперандрогения при цій формі недостатності Р450с21-гідроксилази помірна. Виділяють три варіанти перебігу цієї форми захворювання:
- Гиперандрогения і хронічна ановуляція нагадуємо синдром полікістозних яєчників.
- Гірсутизм без порушень менструального циклу (нагадує конституційний гірсутизм).
- Прихована гіперандрогенія (без клінічних проявів).
діагностика
При незначному підвищенні рівня 17-гидроксипрогестерона проводять пробу з АКТГ. При проведенні проби з АКТГ концентрацію 17-гидроксипрогестерона визначають через 1 год після внутрішньовенного введення 0,25 мг АКТГ або через 24 годин після внутрішньом'язового введення 1 мл препарату.
В даний час для діагностики ВДКН використовують методи молекулярної генетики, які дозволяють виявити діагностично значущі мутації гена GYP21B.
Виявлено два гени, що кодують 21-гідроксилази, - СУР21А і СУР21В. Вони гомологични, але функціонально активний ген СУР21В. СУР21А містить кілька мутацій, що роблять його експресію неможливою. Обидва гена локалізовані на короткому плечі 6-ї хромосоми, де розташовані гени HLA. Є певний зв'язок між алеями НLA і певними формами вродженої гіперплазії норм надниркових залоз.
профілактика
Препарат вибору для стимуляції овуляції (при відсутності овуляції) при некласичної формі ВДКН - кломифенцитрат. Препарат володіє двома протилежними властивостями одночасно: слабкими естрогенними і вираженими антиестрогенами, зумовленими високою спорідненістю до рецепторів естрогенів в клітинах-мішенях в яєчниках, гіпофізі і гіпоталамусі.
При неефективному лікуванні безпліддя більше 3 років, наявність УЗ-картини полікістозних яєчників і віці хворих старше 30 років доцільно хірургічне втручання (або видна резекція, демедуляція або електрокаутерізації яєчників), не перериваючи прийом глюкокортикоїдів під час і по операції.