Застосування вогнепальної зброї. Найчастіше «кримінальні розборки», на другому місці випадковість (наприклад, при «чистці» мисливської рушниці, на полюванні) на третьому місці - самогубство, потім - недбалість.
Механізми виникнення і розвитку захворювання (патогенез)
Вогнепальні ушкодження мають цілий ряд особливостей, які пов'язані зі своєрідним механізмом дії, що ушкоджує ранящих снарядів.
Ранящие снаряди, що летять в повітрі на межі стійкості, при зіткненні з тканинами швидко змінюють своє положення, створюючи рановий канал химерної форми. Це відноситься до куль з нестійким польотом зі зміщеним центром ваги, калібру 5,56мм.
Важливою обставиною, що визначає характер ушкодження при вогнепальне поранення, є формування навколо кулі потоку частинок зруйнованих тканин. Діючи в перший момент на подобі клина, куля, проникаючи в тканини і руйнуючи їх, просувається вперед. Навколо неї формується потік частинок зруйнованих тканин, яким безпосередньо передається частина енергії снаряда і тому в центральній частині раневого каналу формується порожнина, в якій виникають кавитационні потоки. Частинки тканин, які супроводжують ранить снаряд, збільшуються в обсязі, утворюють порожнину, за своїми розмірами значно перевищує діаметр ранить снаряда. Досягнувши максимальних розмірів, вона починає спадати, відбувається її "схлопування", однак тиск в порожнині раневого каналу до цього часу ще не встигає вирівнятися з навколишнім тиском, тому знову відбувається її збільшення в розмірі. Вона називається "тимчасова пульсуюча порожнина" (ВПП). У момент пульсації порожнини відбувається перепад тиску, що сприяє проникненню в глибину рани сторонніх тіл і мікроорганізмів.
Енергія ранить снаряда - перший, але не єдиний і не найголовніший і визначальний фактор вражаючої дії снаряда. Більш важливим чинником, що обумовлює тяжкість поранення, є величина переданої енергії пошкодженим тканинам. Висока швидкість польоту сучасних ранящих снарядів не тільки забезпечує їх високу кінетичну енергію, а й значною мірою визначає кількість енергії, що передається при пораненні. Кулі калібру 5,56 мм. володіючи невеликою стійкістю і, потрапляючи в тканини, швидко змінюють своє положення. При цьому збільшується площа зіткнення кулі з тканинами і більше енергії передається на пошкодження. Крім цього, при значному гальмуванні зростає навантаження і на саму кулю, що призводить її до деформації, руйнування та утворення маси дрібних ранящих снарядів.
При пораненні кулями з нестійким польотом час максимальної передачі енергії скорочується до мінімуму і виникає ефект "внутритканевого вибуху", коли основна частина енергії снаряда передається протягом декількох мілісекунд, викликаючи в цій зоні найбільш значні пошкодження тканин і органів. Тому виявляється повна невідповідність розмірів вхідного і вихідного отворів при наскрізних пораненнях зі ступенем пошкодження тканин по ходу раневого каналу. Це відбувається тому, що куля встигає повністю "перекинутися" і вийти в правильному положенні.
Таким чином, тяжкість поранення і ступінь пошкодження тканин визначаються не тільки калібром кулі і її первісної швидкістю, а, перш за все, кількістю переданої енергії на пошкодження і її трансформацією в тканинах.
Клінічна картина захворювання (симптоми і синдроми)
Особливості будови вогнепальної рани. Ранить снаряд, проникаючи в тканини, утворює рановий канал, який представляє собою дефект тканин по ходу його руху. Власне каналу при сучасних вогнепальних пораненнях може не бути, т. К. Утворюється дефект тканин заповнений тканинним (раневим) детритом. В подальшому його розміри зменшуються внаслідок змішування і набряку тканин. Хід раневого каналу ще в більшій мірі ускладнюють різні за структурою, щільності та еластичності тканини, які зустрічаються по шляху руху ранить снаряда. За рахунок цих чинників утворюється первинна девіація раневого каналу, що є відмінною рисою вогнепальної рани. Наступаючим після поранення зміщення тканин, кісткових фрагментів, здавлювання гематомою і набряк призводять до додаткового зміни ходу раневого каналу, званому вторинної девіацією.
Сліпі поранення, при яких основна енергія передається тканинам відразу, миттєво, контури раневого каналу мають більш просту будову і виглядають у вигляді кратера.
Складні контури рани пов'язані з тим, що пошкоджені тканини мають неоднакову життєздатність навіть на одному рівні стінок ранового каналу. Так Bozst розрізняє три зони раневого каналу:
1-я зона - первинний рановий канал, результат безпосереднього руйнування тканин по шляху руху ранить снаряда.
Дві інші зони утворюються під дією бічного удару кулі.
2-я зона - зона контузії або прямого травматичного некрозу тканин.
3-тя зона - зона струсу, що характеризується порушенням гемодинаміки і інервації тканин. У другій і третій зонах створюються всі необхідні умови для формування вторинного некрозу пошкоджених тканин.
Так як, в третій зоні, тканини пошкоджуються нерівномірно, то і некроз має осередкового характеру.
Таким чином, вогнепальні поранення характеризуються великою різноманітністю ранящих снарядів, освітою великих дефектів тканин в області раневого каналу, складністю будови його, нерівномірністю пошкодження тканин по ходу раневого каналу і по периферії від нього, наявністю відмерлих і мертвіє тканин, чужорідними тілами в ранової каналі, мікробним забрудненням, поєднується з пошкодженням різних органів і тканин, вираженим загальним впливом на організм пораненого.
Нерідко виникають при вогнепальних пораненнях переломи мають свої характерні особливості:
1. Вони завжди є первинно-відкритими;
2. Ступінь мікробного забруднення вогнепальних переломів, як правило, значно вище, ніж відкритих переломів іншої етіології.
3. При вогнепальних переломах утворюється зона вторинного некрозу.
4. Велика кінетична енергія високошвидкісної кулі призводить до великих руйнувань кісткової тканини. Різко зростає питома вага осколкових і множинних переломів з великим дефектом кісткової тканини.
5. На значній відстані від місця вогнепальної перелому виникають патологічні зміни в кістковому мозку, що характеризуються утворенням: а) зони суцільної геморагічної інфільтрації кісткового мозку; б) зони зливних крововиливів з острівцями функціонуючого кісткового мозку; в) зони точкових крововиливів; г) зони жирових некрозів.
6. Вогнепальні переломи часто супроводжуються ушкодженнями судин і нервів.
7. При вогнепальних переломах довгих трубчастих кісток у поранених виникають важкі загальні зміни в організмі:
а) анемії (розвиваються не тільки через крововтрати, але і внаслідок пригнічення кровотворення);
б) висхідні тромбофлебіти, ендартеріїти і розлади мікроциркуляції на значній відстані від місця перелому;
в) пневмонії (розвиваються у 20 - 50% поранених і носять в основному емболіческого характер).
8. Вогнепальні ушкодження часто ускладнюються травматичним шоком і рановий інфекцією.
діагностика захворювання
Діагностика вогнепального поранення проводиться на підставі скарг пацієнта, даних анамнезу, клінічного огляду та рентгенологічного дослідження.
У важких випадках, якщо пацієнт не доступний продуктивному контакту через відсутність свідомості, максимум інформації необхідно отримати від родичів, свідків події, медичного персоналу, який чинив першу допомогу.
В діагностиці вогнепального поранення крім огляду вогнепальної рани необхідно визначити ступінь пошкодження кісткової тканини:
- болючість при пальпації кістки;
- наявність рани з виступаючими в неї кісткових уламків;
- патологічна рухливість на рівні перелому;
- крепітація кісткових уламків;
Огляд пошкодженої кінцівки повинен проводиться обов'язково в порівнянні зі здоровою кінцівкою і в наступній послідовності: кровообіг, функція периферичної нервової системи (ПНС), стан опорно-рухового апарату.
Про кровообігу в кінцівки судять по пульсу на периферичних артеріях і по капілярному пульсу.
Патологія з боку ПНС виявляється на підставі зміни чутливості дистальніше місця ушкодження (тактильна, больова, глибоке м'язово-суглобовий почуття) і рухової функції кінцівки.
Оцінку пошкодження м'яких тканин проводять на підставі розмірів і типу рани, ступеня руйнування і відшарування м'яких тканин (див. Класифікацію ОП).
Наступним діагностичним етапом є рентгенологічне обстеження. Після виконання рентгенограми і виявлення рентгенологічних ознак перелому ми можемо сформулювати остаточний клініко-рентгенологічний діагноз.
лікування захворювання
На догоспітальному етапі (перша медична і перша лікарська допомога) здійснюються протишокові заходи, зупинка кровотечі, «консервація» рани за допомогою асептичної пов'язки, іммобілізація пошкодженої кінцівки, при необхідності - первинна реанімація: закритий масаж серця, штучне дихання, інфузійна терапія.
Стабілізація показників гемодинаміки і дихання.
Проводять новокаїнові блокади, профілактику правця, починають антибіотикотерапію.
Антибіотикотерапія грає істотну роль в профілактиці і боротьбі з ранової інфекцією, особливо якщо введення антибактеріального препарату починається до початку хірургічного втручання. Оперативне втручання з приводу вогнепального поранення має проводитися на тлі терапевтичної концентрації антибактеріального лікарського засобу в крові.
Антибіотикотерапія ефективна тільки на тлі повноцінної хірургічної обробки рани.
Основне хірургічне втручання при вогнепальних пораненнях - первинна хірургічна обробка рани.
При деяких вогнепальні поранення показання до операції відсутні (25% - 35% всіх поранень):
1. наскрізні кульові поранення без гематоми, напруги тканин, пошкодження кісток, при відсутності кровотечі;
2. кульові і мелкоосколочние поранення грудей без пневмотораксу;
3. поверхневі поранення, сліпо закінчуються в підшкірній клітковині;
4. множинні поранення, за винятком тих з них, відмова від обробки яких загрожує життю постраждалого;
5. не обробляються рани у хворих, що знаходяться в шоці, крім тих випадків, коли ПХО є основним протишокових заходом.
6. Операція протипоказана хворим в агональному стані.
Після обробки вогнепальної рани первинні шви. як правило, не накладаються, в зв'язку з тим, що в ранньому посттравматичному періоді відбувається подальше освіту некрозу тканин в зоні молекулярного струсу і йому потрібен повноцінний відтік. Тільки в деяких випадках ПХО вогнепальної рани може бути закінчена накладенням первинного шва.
Показання до накладення первинного шва:
- при впевненості хірурга в радикально проведеному оперативному лікуванні;
- при можливості залишити для лікування пораненого під наглядом лікаря, який проводив оперативне втручання;
- при можливості вшити рану без натягнення її країв;
- при відсутності ознак порушення кровообігу пошкодженої кінцівки.
У лікуванні вогнепальних ран часто застосовуються первинно відстрочені шви (4-5 добу), до появи грануляцій та відсутності виділень з рани.
Якщо рана нагноившейся, то застосовують вторинні шви.
Реабілітація хворих з відкритими пошкодженнями включає застосування відновлювальних хірургічних операцій (у випадках, коли повне відновлення пошкоджених анатомічних структур було протипоказано), лікувальної фізкультури, фізіотерапії, трудотерапії. Основною метою реабілітації є відновлення функції пошкодженої кінцівки і працездатності пацієнта.