Вивих надколінка (ВН) - серйозна травма колінного суглоба, складова до 10% всіх закритих пошкоджень цій галузі, а у дітей і підлітків - до 30%.
асистент кафедри
травматології
і ортопедії БДМУ
дисплазія
і травматизація
в минулому -
фактори ризику
Причиною ВН, як правило, служить різке вплив на капсульно-зв'язковий апарат стегнової-надколенниковой зчленування при розгинанні ротированной назовні гомілки. Подібне відбувається під час поворотів на місці, стрибків (на спортивних змаганнях і танцях). Рідше вивих викликаний прямим ковзаючим ударом по передній поверхні колінного суглоба, коли пошкоджуються зв'язки, що стабілізують надколінок (основна - медійна пателло-феморального), і він зміщується, травмується про зовнішній мищелок стегна, через що можуть пошкодитися суглобовий хрящ і субхондральної кістки.
Якщо немає факторів, ВН виникає рідко. Дисплазія колінного суглоба (збільшення межмищелкового кута, сплощення латерального виростка стегна і ін.), Ушкодження в анамнезі різко підвищують ризик ВН.
Незважаючи на ретельне дотримання рекомендацій лікаря при консервативної терапії, після завершення курсу відновного лікування до 50% пацієнтів, які перенесли травматичний ВН, скаржаться на біль і / або нестабільність в колінному суглобі. Ризик рецидивів ВН може досягати 40% випадків (частіше таке відбувається, якщо є дисплазія колінного суглоба, а також у дітей і підлітків, які перенесли первинний епізод вивиху до 15 років). Розвивається хронічна нестабільність надколінка, і більше 50% пацієнтів потребують операції.
Виділяють: латеральний (найбільш поширений - зміщення надколінка назовні), медіальний, торсіонний (поворот надколінка навколо своєї осі) і вертикальний ВН.
Стан, при якому надколінок зміщений назовні частково і як і раніше знаходиться в межмищелкового борозні стегна, проте не центрирован в ній, називається підвивих. Супроводжується відчуттям нестабільності в суглобі, больовим синдромом і сприяє розвитку справжнього ВН.
оперативно
або консервативно?
До кінця XX століття спостерігався повсюдний пріоритет консервативного лікування гострого травматичного ВН. Воно полягало в усуненні вивиху під анестезією з подальшою фіксацією гіпсовою лонгетой на термін до 6 тижнів. Високий ризик рецидиву, вдосконалення інструментальних методів діагностики, розвиток малоінвазивної хірургії привели до перегляду алгоритму лікування - все частіше роблять операції, причому спектр їх при первинному ВН широкий: від діагностичної артроскопії до відкритих реконструктивних.
Сьогодні абсолютне показання до хірургічного втручання при первинному ВН - наявність вільного внутрисуставного остеохондральних фрагмента більше 8 мм в діаметрі. У таких випадках проводять артроскопію: усувають гемартроз, виконують гемостаз, рефіксіруют або видаляють (в залежності від умов) вільний внутрішньосуглобове фрагмент. Якщо Артроскопічна виявляють нахил надколінка, здійснюють також реліз латерального удержівателя надколінка, в деяких випадках доповнений накладенням швів ще й на медіальний удерживатель.
За даними рандомізованих досліджень, якщо немає абсолютних показань до операції, то результати консервативного та хірургічного лікування первинного травматичного ВН статистично порівнянні.
При застарілих і звичних ВН зазвичай потрібне хірургічне втручання. Зараз відзначається стійка тенденція робити малоінвазивні артроскопические операції, проте в ряді випадків застосовують відкриті реконструктивні.
На хірургічному етапі перед лікарем стоїть завдання відновити нормальні взаємини структур суглоба. Існує більше 150 методик. Основні цілі - послабити тягу структур латеральної групи стабілізаторів надколінка, зміцнити пошкоджені структури медіальної групи стабілізаторів і ліквідувати надмірний кут квадрицепса (кута Q), змінивши вектор дії чотириголового м'яза стегна.
Серед відкритих операцій фахівці довгий час вважали найкращими варіантами проксимальні і дистальні реконструктивні втручання (операція Roux - переміщення tuberositas tibiae досередини, Fulkerson - коса остеотомія tuberositas tibiae, Krogius - розтин фіброзної капсули суглоба і фіксація надколінника переміщеної смужкою капсули, Campbell, Фрідлянда, Insall). Однак деякі дослідники стверджують, що у пацієнтів, які перенесли такі операції, рано розвивається остеоартроз пателло-феморального суглоба. Це пов'язано зі зміною його біомеханіки. І все ж перераховані втручання залишаються методом вибору при дисплазії виростків, patella alta і ін.
Зараз перевага віддається операціями по відновленню медіальної пателло-феморального зв'язки (переважно пластика аутосухожіліем). Вони більш анатомічний і дозволяють достовірно досягти кращого віддаленого результату. Часто застосовується комбінація артроскопического релізу і пластики зв'язки - полуартроскопія.
Раціональна тактика лікування
матеріал призначений
для лікарів: травматологов-
ортопедів, хірургів.