Підвивих і вивих надколінка [ред]
Нахил і підвивих (рідше вивих) надколінка є один з варіантів його нестабільності. Нахил і підвивих можуть бути викликані різними факторами, найчастіше - одночасно декількома, але при цьому в патогенезі практично завжди беруть участь натяг зовнішньої зв'язки, підтримує надколінок, атрофія медіальної широкого м'яза стегна і аномальна форма ніг, наприклад Х-подібне викривлення або переразгибание.
Основні ознаки [ред]
- Анамнез і скарги
- Відчуття нестабільності і біль в передньому відділі колінного суглоба.
- В анамнезі - травма (пошкодження переднього відділу колінного суглоба або вивих надколінка) або операції (втручання на колінному суглобі або мобілізація зовнішнього краю надколінка).
- фізикальні ознаки
- Нерівномірний розвиток м'язів - розгиначів колінного суглоба: атрофія і слабкість медіальної широкого м'яза стегна.
- Позитивна проба на передчуття вивиху при зміщенні надколінника всередину або назовні.
- Підвищена рухливість надколінка, високе стояння надколінка, аномальний кут Q.
- Променева діагностика
- На рентгенограмах в осьової проекції часто можна бачити нахил і підвивих надколінника.
- Для виявлення менш помітних змін використовують КТ.
- За допомогою МРТ оцінюють стан м'яких тканин (наприклад, медіальної стегнової-надколенниковой зв'язки).
Диференціальний діагноз [ред]
Для полегшення диференціальної діагностики надзвичайно важливо ретельно зібрати анамнез, в тому числі з'ясувати давність симптомів, механізм травми і попередні захворювання стегнової-надколенниковой зчленування. Хворі з латеральним підвивихи зазвичай скаржаться на відчуття нестабільності в передньому відділі колінного суглоба і біль в стегнової-надколенниковой зчленуванні. Іноді хворі відзначають випіт, крепітація і утруднення рухів в передньому відділі суглоба. У багатьох в анамнезі є травми або операції на колінному суглобі. При нахилі надколінка і здавленні внаслідок цього його латеральної фасетки симптоми часто наростають поступово, і сам хворий може пов'язати захворювання з невеликою травмою. Обидва стану викликані надмірним натягом зовнішньої зв'язки, підтримує надколінок, що збільшує тиск стегнової кістки на латеральну фасетку надколінка.
Клінічна картина [ред]
Анамнез і скарги [ред]
При нахилі і підвивихи надколінка порушується конгруентність суглобових поверхонь стегнової-надколенниковой зчленування. Найчастіше зустрічається латеральний підвивих; як правило, він виникає на тлі таких особливостей, як Х-подібне викривлення ніг або слабкість зв'язок. При згинанні ноги надколінок зазвичай ковзає по межмищелкового борозні стегнової кістки, але при майже повній розгинанні зміщується назовні. У цей момент хворі зазвичай відчувають «провал» в суглобі, хоча істинний вивих надколінка відбувається у них рідко. Медіальний підвивих виникає рідше; зазвичай це результат ятрогенной травми при мобілізації зовнішнього краю наколінника - коли операція проведена дуже грубо або без належних показань. Обидва типи підвивиху привертають до артрозу стегнової-надколенниковой зчленування. Нахил і підвивих збільшують також ймовірність гострого вивиху надколінка, хоча це рідкісна травма. Вивих відбувається зазвичай за рахунок непрямої травми, рідше - після прямого удару по коліну. І в тому, і в іншому випадку можлива травма суглобової поверхні латерального виростка стегна або медіальної фасетки надколінка.
Фізикальне дослідження [ред]
Загальні принципи обстеження колінного суглоба, описані вище, можуть бути застосовані і в даній клінічній ситуації. Спочатку оцінюють поставу і ходу. Існує безліч факторів, що привертають до нестабільності надколінка: антеверсія стегнової кістки, Х-подібне викривлення ніг, дисплазія надколінка або стегнової кістки, високе стояння надколінка, атрофія медіальної широкого м'яза стегна, великий кут Q, плоскостопість і гіпермобільність суглобів. Враховують взаємне розташування стегнової і великогомілкової кісток і надколінка. Обов'язково слід виміряти і записати кут Q. Він утворений лінією, що з'єднує верхню передню клубову ость з центром надколінка, і лінією між центром надколінка і бугристостью великогомілкової кістки. Кут Охарактеризуйте вальгусную навантаження на стегнової-надколенниковой зчленування. У жінок кут Про зазвичай більше, ніж у чоловіків: нормальним вважається значення 20 ° для жінок і 15 ° для чоловіків. Показник збільшується при Х-подібному викривленні ніг, зміщенні горбистості великогомілкової кістки назовні, значною антеверсії стегнової кістки і зовнішньої ротації великогомілкової кістки. Аномальний кут Про необов'язково супроводжується болем по передній поверхні колінного суглоба або підвивихи надколінка, але він сприяє підвивиху надколінка при скороченні чотириголового м'яза стегна.
Приблизну оцінку траєкторії руху надколінка можна провести, повільно розгинаючи сидить хворому ногу в колінному суглобі. У нормі надколінок повинен переміщатися по середній лінії. У деяких випадках можна помітити J-ознака - траєкторію руху, що нагадує букву J, коли надколінок йде латерапьно в міру розгинання суглоба. При медіальному підвивихи може виникнути зворотний J-ознака за рахунок медіального зміщення надколінка в положенні повного розгинання. Якщо J-ознака помітний при розгинанні вільно звисаючих ніг, то це може свідчити про слабкість широкої медіальної м'язи стегна, що визначає тактику лікування.
Так само ретельно обстежують підтримують зв'язки надколінника. Хворобливість цих зв'язок при пальпації часто супроводжує їх перевантаження у хворих з підвивихи надколінка. Хворобливість в області медіального надвиростка - так званий ознака Бассетга - характерний для травми медіальної стегнової-надколенниковой зв'язки. Проба для виявлення надлишкової тяги латеральної підтримуючої зв'язки полягає у вимірюванні нахилу надколінка. Пробу проводять при розслабленому і пасивно розігнутому колінному суглобі. Коли помічають, що зовнішній край надколінника підвівся, внутрішній край фіксують. У нормі кут між горизонтальною площиною і зовнішнім краєм надколінка повинен становити близько 15 °. При менших значеннях причиною болю в передньому відділі колінного суглоба може бути надмірне натягнення латеральної підтримуючої зв'язки; за показаннями проводять мобілізацію зовнішнього краю. При зміщенні надколінника назовні хворий іноді, щоб уникнути болю, намагається зменшити амплітуду рухів. Цей симптом з великою ймовірністю свідчать про гипермобильности або нестабільності надколінка.
Зсув надколінка по суглобової поверхні з боку в бік дозволяє судити про цілість структур, що обмежують його рухливість. Зсув назовні запобігають зовнішня частина суглобової капсули, латеральна підтримуюча зв'язка і коса частина медіальної широкого м'яза стегна. Надколінок зрушують рукою назовні і вимірюють отримане зміщення щодо нейтрального положення в чвертях від ширини надколінка. Зрушення більш ніж на три чверті свідчить про гипермобильности, менше однієї чверті при медіальному зміщенні - про надмірне натягу медіальної підтримуючої зв'язки. Описана проба може дати цінну інформацію про стан зв'язкового апарату, але при цьому вона відносно суб'єктивна.
При виконанні більшості проб хворий лежить на спині, але важливо також обстежити колінний суглоб в положенні хворого на животі. В цьому випадку нерухомість таза і неможливість зігнути стегно уможливлюють більш точну оцінку гнучкості суглобових структур при розгинанні. Крім того, легко можна виявити антеверсії стегнової кістки вперед і ротацію великогомілкової кістки. Зменшення амплітуди внутрішньої ротації може бути ранньою ознакою артрозу тазостегнового суглоба, що іноді викликає і біль в коліні.
Променева діагностика [ред]
Первинне обстеження стегнової-надколенниковой зчленування включає рентгенографію в прямій і бічній проекціях в положенні стоячи. На рентгенограмі в прямій проекції можна виявити значний підвивих, перелом або деформацію надколінка. Перш ніж судити про наявність підвивиху, треба переконатися, що це не помилка укладання. Бічна рентгенограма також може дати цінну інформацію. Перш за все вона дозволяє отримати уявлення про глибину і рельєф межмишелковой борозни. Центр її відповідає самій задній лінії, і суглобові поверхні латерального і медіального виростків можна розрізнити окремо. За цим точкам вимірюють глибину борозни і виявляють дисплазію. За бічній рентгенограмі можна визначити високий або низький стояння надколінка, розрахувати відношення довжини зв'язки надколінка до діагоналі надколінка. У нормі це відношення становить 0,8- 1,0; великі значення свідчать про високий стоянні надколінка, менші - про низький.
Додаткову інформацію про становище надколінка дає рентгенографія в осьової проекції при згинанні колінних суглобів під кутом 20 ° (по Лаурину) і під кутом 45 ° (по Мерчант). Для зменшення променевого навантаження зазвичай досить зробити знімок в одній з цих проекцій. Рентгенограми в осьової проекції дуже зручні для виявлення нахилу і підвивиху надколінка. На цих рентгенограмах визначають два кута: зовнішній стегнової-надколенниковой кут і кут конгруентності. Перший утворений лініями, проведеними через виростків стегна і вздовж латеральної фасетки надколінка. Зазвичай ці лінії розходяться назовні; якщо вони паралельні або розходяться всередину, то це з великою ймовірністю свідчить про нахил надколінка. Кут конгруентності використовують для виявлення підвивиху надколінка. Для побудови кута конгруентності спочатку проводять бісектрису кута, утвореного скатами виростків стегнової кістки, а потім вимірюють кут між цією биссектрисой і лінією, проведеної з нижчої точки ската до середньої частини краю надколінка. У нормі конгруентність в зігнутому під кутом 45 ° колінному суглобі становить 6 ± 11 °. Надколінок при такому куті згинання повинен розташовуватися по центру суглобової поверхні, зміна ж мірою конгруентності вказує на можливий його підвивих.
КТ дозволяє визначити нахил і підвивих кілька точніше, ніж рентгенограми в осьової проекції, що пов'язано з відсутністю проекційних спотворень і накладення тіней анатомічних структур іншого- КТ можна отримати при будь-якому згинанні колінного суглоба. Це особливо актуально для виявлення нахилу і підвивиху надколінка при практично розігнутому коліні, коли надколінок позбавлений фіксації з боку зовнішньоговиростків стегна. КТ дозволяє також побачити латеральное зміщення горбистості великогомілкової кістки. Для цього вимірюють відстань між бугристостью і межмищелкового борозною стегнової кістки, накладаючи два зрізу в аксіальній проекції один на інший. Відстань понад 9 мм свідчить про підвивихи надколінка зі специфічністю 95% і чутливістю 85%. МРТ можна використовувати для підтвердження даних, отриманих по КТ і рентгенограммам, але більше вона підходить для візуалізації м'яких тканин і оцінки пошкоджень хряща. Метод добре зарекомендував себе для виявлення травм, пов'язаних з вивихом надколінка: відриву медіальної стегнової-надколенниковой зв'язки від стегнової кістки або, рідше, від медіальної фасетки надколінка; випоту в суглобі; зон підвищеної інтенсивності сигналу і пошкоджень косою частини медіальної широкого м'яза стегна; гематом в області латерального виростка стегна і медіальної фасетки надколінка.
Лікування [ред]
Консервативне лікування [ред]
Лікування в основному консервативне. Після оцінки за допомогою статичних проб сили чотириголового м'яза підбирають підходящу схему реабілітації. Мета реабілітації - повернення до прийнятного рівня змагальної активності за рахунок усунення запалення, відновлення амплітуди рухів, а також сили, витривалості та гнучкості м'язів. Силу і витривалість чотириголового м'яза найкраще тренувати статичними вправами на розгинання з невеликою амплітудою при згинанні колінного суглоба на 0-30 ° (тобто при найменшому зіткненні надколінка і стегнової кістки). Вправи спрямовані на відновлення балансу м'язів-розгиначів, особливу увагу слід приділяти косою частини медіальної широкого м'яза стегна. Для додаткової стабілізації надколінка можна використовувати ортопедичні апарати або бандажі, але необхідно, щоб хворий усвідомлював необхідність їх носіння. Ортези також покращують архітектоніку нижньої кінцівки, особливо у хворих з тенденцією до Х-образним викривлення ніг, які поглиблюють нестабільність надколінка. Продумане консервативне лікування ефективне в більшості випадків, однак при збереженні симптомів, які порушують функцію кінцівки, без хірургічного втручання часто не обійтися.
Хірургічне лікування [ред]
Як і при інших захворюваннях стегнової-надколенниковой зчленування, що супроводжуються болем в передньому відділі колінного суглоба, перед операцією проводять артроскопію через верхнемедіального доступ, що дозволяє оцінити роботу стегнової-надколенниковой зчленування у всіх фазах руху. При практично повній розгинанні можна побачити нахил надколінка. Крім того, реєструють переміщення надколінка при пасивному згинанні і розгинанні суглоба. У нормі латеральна фасетка прилягає до надколенниковой поверхні при згинанні коліна на 20-25 °, а серединний край надколінника - при згинанні на 35-40 °. При максимальному приляганні надколінка до стегнової кістки відзначають, чи не виступає його зовнішній край. Ця ознака, як і дані огляду і рентгенологічні симптоми підвивиху, впливає на вибір тактики хірургічного лікування.
Хірургічне лікування часто показано хворим з підвивихи надколінка при невдачі консервативної терапії. Описано безліч способів репозиції, при цьому вибір визначається типом підвивиху. Втручання проводять як на проксимальних, так і на дистальних елементах зв'язкового апарату. Перші стосуються структур, що забезпечують роботу суглоба при розгинанні, і включають ушивання внахлест медіальної частини капсули, посилення медіальної широкого м'яза стегна і її косою частини. Метою будь-якої з цих операцій є відновлення центрального положення надколінка на поверхні стегнової кістки і поліпшення конгруентності суглобових поверхонь у всіх фазах руху. Багатьом хворим з латеральним підвивихи показані втручання на дистальній частині суглоба, наприклад переднемедіальних перенесення горбистості великогомілкової кістки. Зсув бугристости всередину зазвичай приводить в норму кут 0, в той час як перенесення вперед розвантажує стегнової-великогомілкової зчленування і дозволяє запобігти дегенеративні зміни, що спостерігаються при ізольованому зміщенні горбистості всередину. Операцію проводять під контролем артроскопа для оцінки взаємного розташування елементів суглоба і щоб уникнути недостатньої або надлишкової корекції.
Доцільність хірургічного лікування вивихів надколінка спірна. Зазвичай до нього вдаються лише після невдалого консервативного лікування, але і після операції ризик повторного вивиху становить 15-44%. Недавні дослідження показали, що ймовірність рецидиву після хірургічного лікування менше у молодих спортсменів під час проведення операції відразу після травми. Втручання полягає у відкритому відновленні медіальної стегнової-надколенниковой зв'язки, але можуть знадобитися і додаткові заходи. Перед операцією для оцінки взаємного розташування суглобових поверхонь і виявлення кістково-хрящових ушкоджень, часто супроводжують вивих надколінка, слід виконати артроскопію. У віддалені терміни для усунення вивиху надколінка використовують втручання, описані раніше.
Прогноз і повернення до спорту [ред]
Прогноз в більшості випадків нахилу або підвивиху надколінка сприятливий. Незалежно від тактики лікування повернення до спортивних занять можливо після відновлення рухливості, стабільності і сили ураженої нижньої кінцівки. Інтенсивність тренувань слід збільшувати поступово. Реабілітаційний курс підбирають відповідно до проведеної операцією. На час загоєння м'яких тканин і кістки необхідний спокій. Використовують описану вище чотирьохетапну схему реабілітації. По її закінченні хворий повинен виконувати вправи для свого виду спорту без значної болю, функціональних обмежень або відновлення симптомів.