для лікарів лікувально-профілактичних установ Краснодарського краю
Інкубаційний період від 15 годин до 3 діб. частіше в межах 1-2 діб. Осіб з інфекцією, викликаної вірусом грипу А (H1N1), слід вважати потенційно заразними протягом 7 днів після початку хвороби. Осіб, які продовжують зберігати ознаки захворювання більше 7 днів після початку хвороби, слід вважати потенційно заразними до дозволу симптомів захворювання.
Клініка. Симптоми грипу А (H1N1) в більшості випадків схожі з симптомами сезонного грипу і включають в себе синдроми інтоксикації і катарально-респіраторний:
- Лихоманка> 39 ° C
- гострий початок
- міалгії
- Слабкість, нездужання
- озноб
- кашель
- Гіперемія слизової носа і ротоглотки
На даний момент в РФ вже за першими двома тисячам випадків грипу A / H1N1 можна виявити його якісь специфічні риси. Так, наприклад, у більшості хворих на новий грип, крім проявів звичайного вірусного захворювання присутній розлад шлунково-кишкового тракту, нудота, блювота і рідкий стілець. Крім того, серед перших симптомів захворювання нерідко буває надсадний сухий кашель, часто навіть з домішками крові. У рідкісних випадках у хворих на грип А (H1N1) спостерігаються симптоми респіраторного захворювання без підвищення температури. ред
У той час як пацієнти з хронічними захворюваннями, діти і вагітні жінки (як і при сезонному грипі) входять до групи підвищеного ризику для розвитку ускладнень, в даний момент зафіксовано багато випадків важкого перебігу захворювання у здорових людей молодого віку. Механізм, що викликає серйозні ускладнення у подібних, спочатку здорових, пацієнтів, поки не визначений.
Клінічна картина ускладненого перебігу захворювання на грип А (H1N1) істотно відрізняється від випадків сезонного грипу. У разі тяжкого перебігу захворювання у пацієнтів спостерігалося погіршення стану на 3-5 день від появи симптомів грипу. Погіршення швидко прогресувало, протягом 24 годин розвивалася гостра дихальна недостатність, що вимагає негайного приміщення пацієнта в реанімаційне відділення (відділення інтенсивної терапії), з підключенням до апарату штучної вентиляції легенів. При цьому, деякі пацієнти не реагували на дане лікування, їх стан продовжував погіршуватися.
При тяжкому перебігу грипу А (H1N1) можливий розвиток ускладнень. характерних для сезонного грипу. Найбільш частими з яких є пневмонії. що розвиваються у 10-20% хворих на сезонний грип, а у дітей до 1 року, осіб старших вікових груп, які страждають супутніми захворюваннями, у 30-50%. Пневмонії можуть розвиватися на тлі клінічних проявів грипу та розглядаються в цих випадках як первинні вірусно-бактерійні. Бактеріальна пневмонія найчастіше викликається Streptococcus pneumoniae і Staphylococcus aureus, включаючи також штами, стійкі до метициліну. Третє місце серед патогенів, що призводять до розвитку пневмонії, займає Haemophilus influenza. Ранні пневмонії супроводжуються важкою інтоксикацією, часто мають деструктивний характер і є частою причиною летального результату, особливо у літніх осіб.
Серед інших можливих ускладнень слід відзначити синусит, отит, євстахіїт, ларингіт (у дітей) з явищем стенозу гортані (грипозний круп), інфекційно-алергійний міокардит, перикардит, гострий пієлонефрит або загострення хронічного пієлонефриту.
Критеріями тяжкості захворювання служать вираженість загального інтоксикаційного синдрому, гостра дихальна недостатність, порушення в сфері свідомості, нестабільність гемодинаміки, первинна та вторинна пневмонія.
Cамий високий ризик розвитку важкої або смертельної хвороби загрожує трьом групам: вагітним жінкам, особливо під час третього триместру вагітності, дітям у віці до двох років і людям з хронічними хворобами легень, включаючи астму. Ризик розвитку важкої хвороби у дітей можуть підвищити неврологічні розлади. Ожиріння не вважалося фактором ризику ні під час минулих пандемій, ні під час сезонного грипу. Незважаючи на погане розуміння на сьогоднішній день точної ролі ожиріння, воно в значній мірі присутній в важких і смертельних випадках захворювання. Особливо це стосується патологічного ожиріння.
Діагностика. Діагноз грипу встановлюють на підставі характерної клінічної картини та епідеміологічних даних. Для лабораторної діагностики використовують метод полімеразної ланцюгової реакції і вірусологічні дослідження.
Диференціальний діагноз проводять з іншими ГРВІ, рикетсіозу, черевним тифом, орнітозом, легіонельоз, бруцельоз, лептоспіроз, геморагічні гарячки, інфекційний мононуклеоз, малярією, нейроінфекції, вірусним гепатитом А (в переджовтяничний період), кір, пневмонією, сепсисом та іншими гострими гарячковими хворобами.
Головною відмінністю грипу від інших ГРВІ є початок хвороби з лихоманки та інтоксикації з наступним приєднанням катарально-респіраторного синдрому, в якому домінує ларинготрахеїт. При ГРВІ хвороба починається з катаральних явищ, лихоманка і інтоксикація з'являються пізніше, слабо виражені.
При проведенні диференціальної діагностики пацієнтів з гострим респіраторним захворюванням і захворюванням на свинячий грип клініцисти повинні брати до уваги дані епідеміологічного анамнезу - перебування хворого на територіях, неблагополучних по інфекції, викликаної вірусом грипу свиней типу А (H1N1), і наявність контактів з хворими на цю інфекцію протягом 7 днів, що передували початку хвороби.
Підтвердженим випадком інфекції, викликаної вірусом грипу А (H1N1), в даний час вважається випадок, при якому у людини має місце гостре респіраторне захворювання з лабораторно підтвердженою інфекцією, викликаної вірусом грипу типу А (H1N1), за допомогою проведення одного або більше з нижченаведених досліджень :
ОТ-ПЦР в реальному часі;
Культивування вірусу;
Чотириразове підвищення рівня нейтралізуючих антитіл, специфічних до вірусу грипу типу А (H1N1).
Підозрілим випадком інфекції, викликаної вірусом грипу А (H1N1). вважається випадок, при якому у людини має місце гостре гарячкове респіраторне захворювання, яке почалося в протягом 7 днів після тісного контакту з особою, яка є підтвердженим випадком інфекції, викликаної вірусом грипу свиней типу А (H1N1).
Тісний контакт припускає знаходження на відстані близько 2 м від хворої людини, який є підтвердженим або підозрюваним випадком інфекції, викликаної вірусом грипу свиней типу А (H1N1). Гостре респіраторне захворювання визначається гострим виникненням принаймні, двох з нижченаведених ознак: ринорея або закладеність носа, ангіна, кашель (з лихоманкою або без неї).
Госпіталізація, заходи профілактики внутрішньо лікарняного інфікування. Обов'язковій госпіталізації в стаціонар підлягають особи за епідеміологічними (гуртожитки, закриті колективи, неблагополучні сім'ї та ін.) І клінічними показаннями (середньотяжкий і тяжкий перебіг з розвитком ускладнень).
Медичним працівникам необхідно активно проводити роз'яснювальну роботу з населенням. Необхідно акцентувати увагу на тому, що пацієнтові слід негайно звернутися за медичною допомогою, якщо на тлі захворювання на грип або ГРВІ у нього з'являється задишка або утруднене дихання, а також якщо температура не знижується при прийомі жарознижуючих засобів, або залишається підвищеною довше 4-5 днів.
Хворий повинен носити хірургічну маску при знаходженні поза палатою, додержуватися правил особистої гігієни. Посуд і предмети навколишнього середовища миються і дезінфікуються в установленому порядку, як і при сезонному грипі.
Медичному персоналу слід використовувати стандартні запобіжні заходи, а також заходи, що забезпечують зниження ризику краплинної або контактної передачі інфекційних агентів при проведенні всіх дій по лікуванню пацієнта і виконувати їх протягом 7 днів після початку хвороби або до тих пір, поки не вирішаться симптоми хвороби. Слід виконувати правила з гігієни рук за допомогою миття водою з милом або використання дезінфікуючого засобу для рук безпосередньо після зняття рукавичок та іншого обладнання і після будь-якого контакту з виділеннями з органів дихання хворих.
Персонал, що забезпечує медичний догляд або збирає клінічні зразки від підозрюваних або підтверджених випадків захворювання, повинен носити одноразові нестерильні рукавички, халати і захист для очей (захисні окуляри) для запобігання контакту інфекційного агента зі слизовою оболонкою ока.
Відносно застосування масок і респіраторів - доти, поки не буде отримана додаткова конкретизована інформація щодо властивостей даного вірусу А (H1N1), слід використовувати наступні тимчасові рекомендації ВООЗ:
- Персонал, який бере участь в роботі з хворими або при підозрі на захворювання високопатогенним грипом, при яких виникає аерозоль (наприклад, збір клінічних зразків, ендотрахеальний інтубація, обробка розпилювача, бронхоскопія і дії по реанімації, при яких використовується екстрена інтубація або серцево-легенева реанімація), повинен носити одноразовий респіратор.
- Персонал, що забезпечує безпосереднє лікування підозрюваних або підтверджених випадків захворювання на грип свиней типу А (H1N1), повинен надягати одноразовий респіратор при вході в палату пацієнта.
В іншому профілактика і лікувальні заходи не відрізняються від таких при сезонної епідемії грипу. До роботи з хворими на грип допускається персонал, вакцинована проти грипу.
Лікування дорослих хворих на тяжкі форми грипу, викликаного вірусом типу A / H1N1:
1. Кагоцел в комбінації з Арбідол / крім вагітних жінок /:
кагоцел - в перший день по 2 табл. 3 рази на день (добова доза 72 мг), наступні 3 дні по 1 табл. 3 рази на день (добова доза 36 мг);
арбідол - 4 рази на добу по 200 мг кожні 6 годин (добова доза 800 мг) протягом 7-10 днів
або
Інтерферон альфа-2b (50000 МО у флаконі) в комбінації з інтерфероном гамма (100000 МО у флаконі) - 2-6 разів на день (добова доза 50000 МО і 100000 МО відповідно) через день протягом 10 днів, після перерви в один тиждень повторюється та ж схема / крім вагітних жінок /,
або
Інтерферон гамма - 2-6 разів на день (добова доза 100000 МО) протягом 15 днів / крім вагітних жінок /,
або
Інгавірін - добова доза 90 мг 1 раз на день протягом 5 днів (з урахуванням призначення препарату в перші 2 дні від початку захворювання) / крім вагітних жінок /,
або
Осельтамівір - по 75 мг у два рази на добу добова доза 150 мг протягом 5 днів (з урахуванням ефективності препарату в перші 3 дні від початку захворювання) / крім вагітних жінок /.
2. Для лікування вагітних жінок (починаючи з 14-го тижня вагітності) можна використовувати Інтерферон альфа-2b в супозиторіях по 500000 МО 2 рази на день (добова доза - 1000000 МО) протягом 10 діб. Потім підтримуюча терапія по 150000 МО 2 рази на день (добова доза 300000 МО) по 2 рази на тиждень протягом 3 тижнів.
Мінздоровсоцрозвитку звертає увагу на необхідність призначення комбінованої терапії препаратами, що мають противірусну активність при тяжкому перебігу захворювання та розвитку ускладнень. Така комбінація лікарських засобів в десятки разів перевищує віруцидну дію монотерапії.
Лікування позалікарняних пневмоній проводиться відповідно до практичними рекомендаціями з діагностики, лікування та профілактики пневмонії у дорослих / під ред. академіка РАМН Чучалина А.Г. (Лист МОЗ України № 10-8 / 1447 від 07.08.03). Для запобігання інших бактеріальних ускладнень також рекомендується за показаннями своєчасно починати антибактеріальну терапію.
Як показала практика, при грипі А (H1N1) 1,5% хворих потрібна інтенсивна терапія, а 75% з них необхідна респіраторна підтримка.
Показання до госпіталізації хворих у ВРІТ