Вислуховування тонів серця
Дослідження зовнішніх проявів діяльності серця-сердечних тонів, біострумів, серцевого поштовху і пульсу має велике значення для оцінки стану серця.
Серцевими тонами називаються звуки, що виникають при роботі серця. Їх можна прослухати, якщо прикласти до грудної стінці вухо або, що більш зручно, стетоскоп або фонендоскоп. Ці звуки нагадують повторювані склади "бу-туп". У нормальних здорових людей виникають два основних тони. Перший з них більш глухий, нижчий і тривалий, а другий - більш ясний, високий і більш уривчастий.
Перший тон виникає під час систоли шлуночків. В його походження головну роль грає вібрація мускулатури шлуночків в фазу їх систолічного напруги. Друга менш суттєва причина першого тону, що грає роль у виникненні його початкової частини, - це коливання щільно змикаються стулчастих клапанів.
Походження другого тону більш просте, він виникає при закритті полумісячну клапанів аорти і легеневої артерії на початку діастоли шлуночків.
Так як права і ліва половини серця скорочуються одночасно, то можна почути не чотири, а всього два тони, але треба пам'ятати, що кожен з них здвоєні. Перший тон називають систолічним, м'язовим, другий тон - діастолічний, клапанним. Назва тонів вказують на причину і час їх виникнення.
Всі тони серця ясніше всього прослуховуються на місцях проекції клапанів серця на грудну стінку. Однак дуже близьке розташування клапанів один до одного не дає можливості із загальної звукової картини, чутної в місцях проекції, виділити тони окремих клапанів, що вкрай важливо для клінічної діагностики. Виділення тонів будь - якого одного клапана досягається тим, що фонендоскоп переносять від місця проекції цього клапана в бік, протилежний місцях проекції інших клапанів, настільки, щоб вислуховується тон був ще виразно чути, а всі інші тони, внаслідок великого їх видалення від місця аускультації, були чутні, можливо, слабкіше (сила звуку зменшується обернено пропорційно квадрату відстані). Крім того, до місць вислуховування аорти і двостулкового клапана звуки добре проводяться потоком крові. Емпірично знайдені наступні чотири точки вислуховування окремих клапанів.
Двостулковий (мітральний) клапан, місце проекції якого лежить під місцем прикріплення третього лівого реберного хряща до грудини, вислуховується на місці серцевого поштовху, тобто - в п'ятому міжреберному проміжку, кілька досередини від сосковой лінії.
Тристулковий клапан, місце проекції якого лежить на середині грудини, трохи нижче місця прикріплення до неї четвертого реберного хряща, вислуховується на нижньому кінці грудини.
Клапан аорти, місце проекції якого лежить на середині грудини, на рівні прикріплення до неї третіх ребрових хрящів, вислуховується в другому правом міжреберному проміжку, біля самого краю грудини.
Для клапана легеневої артерііместо проекції і місце вислуховування збігаються, вони знаходяться в другому лівому міжреберному проміжку, у лівого краю грудини.
Вислуховування тонів серця дозволяє судити про роботу клапанів серця і стан його м'язи. У патології при дефектах клапанів або звуження отворів замість чистих тонів чутні шуми. Наприклад, при недостатності двостулкового клапана шум чути під час систоли, коли кров з лівого шлуночка надходить назад в передсердя. При недостатності аортального клапана шум чути під час діастоли шлуночків.
^ Тони серця - звукове прояв механічної діяльності серця, яке визначається при аускультації як чергуються короткі (ударні) звуки, які знаходяться в певному зв'язку з фазами систоли і діастоли серця. Т. с. утворюються в зв'язку з рухами клапанів серця, хорд, серцевого м'яза і судинної стінки, що породжують звукові коливання. Вислуховувати гучність тонів визначається амплітудою і частотою цих коливань. Графічна реєстрація Т. с. за допомогою фонокардіографії показала, що по своїй фізичній суті Т. с. є шумами, а сприйняття їх як тонів обумовлено кратковременностью і швидким загасанням апериодических коливань.
Більшість дослідників розрізняє 4 нормальних (фізіологічних) Т. с. з яких I і II тони вислуховуються завжди, a III і IV визначаються не завжди, частіше графічно, ніж при аускультації (рис.).
I тон вислуховується як досить інтенсивний звук над усією поверхнею серця. Максимально він виражений в області верхівки серця і в проекції мітрального клапана. Основні коливання I тону пов'язані з закриттям атріовентрикулярних клапанів; беруть участь в його утворенні і рухах інших структур серця. На ФКГ в складі I тону виділяють початкові низькоамплітудні низькочастотні коливання, пов'язані зі скороченням м'язів шлуночків; головний, або центральний, сегмент I тону, що складається з коливань великої амплітуди і більш високої частоти (що виникають внаслідок закриття мітрального і тристулкового клапанів); кінцеву частину - низькоамплітудні коливання, пов'язані з відкриттям і коливанням стінок напівмісячних клапанів аорти і легеневого стовбура. Загальна тривалість I тону коливається в межах від 0,7 до 0,25 с. На верхівці серця амплітуда I тону в 1 + 1/2 -2 рази більше амплітуди II тону. Ослаблення I тону може бути пов'язано зі зниженням скорочувальної функції серцевого м'яза при інфаркті міокарда, міокардит, але особливо різко воно виражено при недостатності мітрального клапана (тон може практично не вислуховуватися, заміщаючи систолічним шумом). Плескають характер I тону (підвищення і амплітуди, і частоти коливань) найчастіше визначається при мітральному стенозі, коли він обумовлений ущільненням стулок мітрального клапана і скороченням їх вільного краю при збереженні рухливості. Дуже гучний ( «гарматний») I тон виникає при повній атріовентрикулярній блокаді в момент збігу з термінами проведення систоли незалежно від скорочуються передсердя і шлуночків серця.
II тон також вислуховується над всією областю серця, максимально - на підставі серця: у другому міжребер'ї справа і зліва від грудини, де його інтенсивність більше, ніж I тону. Походження II тону пов'язано в основному з закриттям клапанів аорти і легеневого стовбура. У його склад входять також низькоамплітудні низькочастотні коливання, що виникають в результаті відкриття мітрального і тристулкового клапанів. На ФКГ в складі II тону виділяють перший (аортальний) і другий (легеневий) компоненти. Амплітуда першого компонента в 1 + 1/2 -2 рази більше амплітуди другого. Інтервал між ними може досягати 0,06 с. що сприймається при аускультації як розщеплення II тону. Воно може бути дано з фізіологічним асінхронізма лівої і правої половин серця, що найбільш часто зустрічається у дітей. Важливою характеристикою фізіологічного розщеплення II тону є його мінливість по фазах дихання (нефиксированное розщеплення). Основою патологічного або фіксованого, розщеплення II тону зі зміною співвідношення аортального та легеневого компонентів можуть бути збільшення тривалості фази вигнання крові з шлуночків і уповільнення внутрішньошлуночкової провідності. Гучність II тону при його аускультації над аортою і легеневим стовбуром приблизно однакова; якщо вона переважає над будь-яким з цих судин, говорять про акценті II тону над цим посудиною. Ослаблення II тону пов'язано найчастіше з руйнуванням стулок аортального клапана при його недостатності або з різким обмеженням їх рухливості при вираженому аортальному стенозі. Посилення, а також акцент II тону над аортою виникає при артеріальній гіпертензії у великому колі кровообігу, над легеневим стовбуром - при гіпертензії малого кола кровообігу.
III тон - низькочастотний - сприймається при аускультації як слабкий, глухий звук. На ФКГ визначається на низькочастотному каналі, частіше у дітей і спортсменів. У більшості випадків він реєструється на верхівці серця, і його походження пов'язують з коливаннями м'язової стінки шлуночків внаслідок їх розтягування в момент швидкого діастолічного наповнення. Фонокардіографічне в ряді випадків розрізняють ліво- і правошлуночкової III тон. Інтервал між II і лівошлуночкова тоном становить 0,12-15 с. Від III тону відрізняють так званий тон відкриття мітрального клапана - патогномонічний ознака мітрального стенозу. Наявність другого тону створює аускультативна картину «ритму перепела». Патологічний III тон з'являється при серцевій недостатності і обумовлює прото-або мезодиастолический ритм галопу. III тон краще вислуховується стетоскопіческой головкою стетофонендоскопа або методом безпосередньої аускультації серця вухом, щільно прикладеним до грудної стінці.
IV тон - передсердний - пов'язаний зі скороченням передсердь. При синхронної записи з ЕКГ реєструється у закінчення зубця Р. Це слабкий, рідко вислуховується тон, що реєструється на низькочастотному каналі фонокардіографію в основному у дітей і спортсменів. Патологічно посилений IV тон обумовлює при аускультації пресистолический ритм галопу. Злиття III і IV патологічних тонів при тахікардії визначають як «суммационного галоп».
Ряд додаткових систолических і диастолических тонів (клацань) визначається при перикардиті, плевроперікардіальних сращениях, пролапсе мітрального клапана.
Зміни тонів серця, як і поява серцевих шумів, мають значення для діагностики вад серця.
Схематичне зображення синхронно зареєстрованих фонокардіограмми (внизу) і електрокардіограми (вгорі) в нормі:
I, II, III, IV - відповідні тони серця; а - початковий компонент I тону, б - центральний сегмент I тону; в - кінцевий компонент I тону; А - аортальний компонент II тону; Р - легеневий компонент II тону.